莊愛民

浙江大學(xué)校醫(yī)院，浙江杭州 310027

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移晴”和“暴盲”等范疇，臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜反復(fù)出血和玻璃體積血，多見于青壯年男性，可嚴(yán)重影響視力，乃至失明。筆者單純運(yùn)用中藥治愈1例患視網(wǎng)膜靜脈周圍炎5年合并眼底出血15次的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

劉某，男，34歲，教師?；颊哂?987年春季發(fā)病，因頭痛、右眼眼前云霧樣黑影飄移而住某醫(yī)院，經(jīng)眼底熒光造影診斷為右眼視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、眼底出血、玻璃體混濁，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。出院后右眼眼底出血反復(fù)復(fù)發(fā)，分別于1987年復(fù)發(fā)了3次，1988年1次、1990年2次、1991年上半年2次。1991年6月21日因受暑、勞累數(shù)天后，忽覺頭痛，同時(shí)右眼眼前視野外圍有黑影如浮云飄移，漸漸向中央移來，黑影逐日增大，視力急降，邀余診治。

1991年6月21日初診：癥見頭痛耳鳴，兩目干澀，口燥口苦，舌苔黃膩，脈沉滑。視力右眼手動(dòng)/30 cm，左眼1.0，檢查右眼玻璃體內(nèi)可見點(diǎn)、絮、團(tuán)狀之彌漫性混濁，視網(wǎng)膜出血，眼底不能窺入，中醫(yī)診斷：云霧移睛；西醫(yī)診斷：①右眼視網(wǎng)膜靜脈周圍炎；②右眼眼底出血；③右眼玻璃體混濁。按照已故名醫(yī)陳達(dá)夫教授“尊六經(jīng)以統(tǒng)目病”之理論，視網(wǎng)膜屬于少陰心經(jīng)?？紤]患者眼底出血多次，久病必虛，五輪學(xué)說認(rèn)為瞳神屬腎屬水，外受暑熱，又逢勞累，綜觀脈癥，四診合參，審證論因，證屬腎陰不足，少陰心經(jīng)心火亢盛，陰虛內(nèi)熱，脈絡(luò)被灼，血溢脈外，眼底出血，瘀血滲于玻璃體內(nèi)，則玻璃體混濁。治以滋陰、涼血止血，佐以活血化瘀，遂用陳達(dá)夫“生蒲黃散”加減。處方：生蒲黃 15 g、旱蓮草 30 g、丹參 10 g、荊芥炭 10 g、生地 15 g、川芎6 g、丹皮 15 g、藕節(jié) 30 g、白芍 12 g、梔子 10 g、白茅根 15 g、茜草炭10 g、龍膽草12 g。水煎服，每日1劑。

11月16日二診：自訴：服前藥6劑后，頭痛、耳鳴、目澀、口苦漸減，右眼眼前云霧狀黑影逐漸縮小，右眼視力逐漸恢復(fù)?；颊咭蚣庇谇蟪桑烨巴吃貉劭浦委?，診斷如前，經(jīng)用桃紅四物湯加減等中藥10余劑，同時(shí)以丹參注射液加5%葡萄糖輸液，球后注射“尿激酶”10 d后，右眼眼底再次出血，頭痛加重，右眼眼前黑影擴(kuò)大，又于1991年8月22日轉(zhuǎn)某院眼科住院治療。用藥不詳，2個(gè)月內(nèi)又出血3次?；颊邿o所措，遂再來余處求診。自覺右眼眼前云霧樣黑影飄移，視物昏朦。檢視右眼玻璃體，可見點(diǎn)、絮、團(tuán)狀之彌漫性混濁，視網(wǎng)膜出血，眼底不能窺入。視力右眼手動(dòng)30 cm，左眼1.0，且頭痛耳鳴，兩目干澀，口燥口苦，舌苔黃膩，脈沉滑。診斷、辨證同前，遂繼用6月21日所擬陳達(dá)夫生蒲黃湯加減方，每日1劑。

11月24日三診：服上方7劑后，自覺右眼眼前云霧樣黑影飄移減輕，視力較有好轉(zhuǎn)，查視力右眼0.1，左眼1.0，頭痛、耳鳴稍減，仍兩目干澀，口燥口苦，舌脈如前，繼用前方治療。

11月30日四診：續(xù)服前藥6劑后，右眼眼前云霧樣黑影繼續(xù)縮小，右眼視力繼續(xù)好轉(zhuǎn)，查右眼視力為0.2，時(shí)有頭痛耳鳴，兩目干澀，口苦口燥，胸悶脅脹，舌苔黃膩，脈弦滑。辨證為肝經(jīng)郁熱，肝腎不足，陰虛火旺，出血控制后以治本為先，治予丹梔逍遙散、二至丸合知柏地黃湯加減。處方：丹皮12 g、梔子10 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 15 g、柴胡 6 g、茯苓 12 g、炒白術(shù) 10 g、甘草 10 g、生地 15 g、旱蓮草 15 g、女貞子 15 g、龍膽草 10 g、山藥12 g、炒知母10 g、炒黃柏10 g、山茱萸10 g。水煎服，每日1劑。

12月20日五診：服上方10劑，右眼眼前微有火柴棍狀物飛舞，右眼視力恢復(fù)較好，查右眼視力為0.3，已無頭痛耳鳴、兩目干澀、口苦口燥、胸悶脅脹諸癥，舌脈如前，繼服前方。

12月27日六診：上方繼服6劑，患者自訴視力恢復(fù)較好。今晨搬重物后，忽然頭痛，右眼眼前視野外圍有黑影如浮云飄移，漸漸移向中央，視力急降，兩目干澀，耳鳴，查右眼視力為0.02，經(jīng)眼底鏡檢查證實(shí)為右眼眼底再次出血、玻璃體混濁。辨證同前，繼續(xù)用6月21日所擬陳達(dá)夫生蒲黃湯加減治療。

1992年1月12日七診：自訴：生蒲黃湯加減方服用13劑后，右眼眼前黑影縮小，右眼視力好轉(zhuǎn)，查右眼視力為0.3，頭痛、耳鳴、兩目干澀已無，舌脈如前，繼服丹梔逍遙散、二至丸合知柏地黃湯加減方。

2月23日八診：患者迭進(jìn)上方12劑，右眼眼前已無黑影飄動(dòng)，右眼視力恢復(fù)較好，諸癥悉除，舌脈正常。查視力右眼0.7，左眼1.0，眼底鏡下可見右眼玻璃體內(nèi)有輕度點(diǎn)狀混濁，眼底出血基本吸收，眼底血管熒光造影靜脈基本正常，遂停止治療。

1995年7月25日隨訪：自訴1992年3月開始上班，眼底出血未再發(fā)生，亦未再治療，精力充沛，近日經(jīng)某醫(yī)院體檢，查視力為右眼1.0，左眼1.0。2006年11月8日再次隨訪：患者自訴眼病治愈后從未復(fù)發(fā)，視力一直很好。

2 體會(huì)

本例視網(wǎng)膜靜脈周圍炎患者眼底前后15次出血，病程達(dá)5年之久。根據(jù)陳達(dá)夫教授“內(nèi)眼組織與六經(jīng)所屬臟腑相屬”學(xué)說，辨其出血屬于手少陰心經(jīng)的陰虛內(nèi)熱，腎水不足，脈絡(luò)被熱邪所傷，血不循經(jīng)，溢于絡(luò)外，血熱妄行，竄于目中。急則治其標(biāo)，在急性出血期用陳老所創(chuàng)制的“生蒲黃湯”加減治療。“生蒲黃湯”由生蒲黃、旱蓮草、丹參、荊芥炭、郁金、生地、川芎、丹皮組成（《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》）[1]。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，生蒲黃煎液有降低血小板聚集和直接分解纖維蛋白的作用[2]。有學(xué)者曾對(duì)荊芥炒炭前后的止血作用進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為荊芥炭揮發(fā)油具有明顯止血作用，反之生荊芥揮發(fā)油無此作用；荊芥炭水煎劑及提取揮發(fā)油后水煎劑均未見明顯止血作用，故此方荊芥炭以散劑內(nèi)服為宜[2]?！吧腰S散”以生蒲黃化瘀止血為君藥，輔以旱蓮草、荊芥炭、生地滋陰涼血止血，丹參、丹皮涼血散血，佐以川芎行氣活血，諸藥相輔相成，相互制約，起到了微妙的化瘀止血的作用。由于本案眼底出血嚴(yán)重且反復(fù)性大，筆者在原方中加藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、茜草炭以加強(qiáng)止血作用，再加白芍柔肝斂陰；龍膽草、梔子以清肝經(jīng)郁熱。諸藥合用，溫清兼顧，行止并用，相反相成，共奏滋陰涼血、化瘀止血之功。本例再次證明陳老創(chuàng)制的生蒲黃湯用于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎新出血者，不僅有明顯的止血效果，而且有良好的恢復(fù)視力作用?；颊咧委熤型疽蛴没钛鏊幬镌斐裳鄣追磸?fù)多次出血，提示對(duì)于此癥應(yīng)特別慎用活血化瘀藥物，早期應(yīng)予涼血止血為法，過早采用活血化瘀法勢(shì)必導(dǎo)致再度出血。陳大澤主任醫(yī)師曾指出：“活血化瘀中某些藥物藥性比較峻烈，用之恰當(dāng)可較快收效，若用之不當(dāng)反促使出血，在眼病中，如視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變，都以反復(fù)出血為特點(diǎn)，所以對(duì)這些應(yīng)該慎重使用”[3]。當(dāng)出血穩(wěn)定后，標(biāo)癥已除，治宜緩圖，遂擬滋陰清熱疏肝之法，予丹梔逍遙散、二至丸合知柏地黃湯加減以善后，收到滿意的療效。

[1] 陳達(dá)夫.中醫(yī)眼科六經(jīng)法要[M].成都：四川人民出版社，1978：73.

[2] 陰健，郭力弓.中醫(yī)現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用Ⅰ[M].北京：學(xué)苑出版社，1994：643，483-484.

[3] 衣元良，陳大澤，周袁卿，等.內(nèi)眼出血證治[J].中醫(yī)雜志，1985，26﹙1﹚：8-9.