馬大富

河南省確山縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南確山 463200

腎盂結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病之一，治療方法包括藥物排石、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石、開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等，前幾種治療方法均具有一定局限性，而開放手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢[1]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛[2]。筆者采用后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療腎盂結(jié)石，取得顯著的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2011年1月筆者所在科室診治的30例腎盂或上輸尿管結(jié)石患者臨床資料，其中男18例，女12例，年齡20～70歲，平均（44.1±10.2）歲；結(jié)石位于左側(cè)11例，右側(cè)19例；病程6～30個月，平均12個月。所有患者均經(jīng)B超、KUB+IVP確診，陽性結(jié)石28例，陰性結(jié)石2例，結(jié)石直徑1～3 cm，平均1.9 cm?；颊呔胁煌潭然紓?cè)腰部疼痛酸脹，腎區(qū)有叩擊痛。患者均合并不同程度的腎積水，其中輕度8例，中度12例，重度10例。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，90°側(cè)臥位，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。腋前、中、后切開皮膚分別建立操作通道，水囊充水500～700 mL擴(kuò)大腹膜后間隙，分別置入Trocar及操作器械。以腰大肌、后腹膜、腎下極為標(biāo)志找到腎盂及輸尿管，上下探查找到結(jié)石區(qū)域。內(nèi)藏式切開刀切開結(jié)石區(qū)腎盂，取出結(jié)石，直視下內(nèi)置雙J管作為引流，用5-0可吸收縫線連續(xù)縫合腎盂切口，2-0可吸收縫線縫合腎周筋膜。引進(jìn)指套或標(biāo)本袋將結(jié)石取出，留置腹膜后硅膠引流管，逐層關(guān)閉皮膚切口。

2 結(jié)果

30例患者均成功完成后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間50～180 min，平均（120.0±22.1）min；術(shù)中出血量20～80 mL，平均（45.0±15.6） mL；住院時間7～18 d，平均12.3±2.4 d。術(shù)后1～3 d拔除腹腔引流管，5～7 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1個月拔除雙J管，腎中度積水2例，輕度積水5例。門診隨訪顯示無輸尿管狹窄產(chǎn)生。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)泌尿外科和腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)中血管、靜脈和周圍臟器可得到顯著辨認(rèn)，加上其自身術(shù)后疼痛少、創(chuàng)傷少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在結(jié)石外科治療中的應(yīng)用越來越廣泛[3]。腎盂結(jié)石的治療方法包括體外沖擊波碎石、輸尿管氣壓彈道碎石等微創(chuàng)方法，但這些方法均具有一定的局限性[4]。后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷少、出血少、成功率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與ESWL、URL和MPCNL等治療措施相比，可1次取凈結(jié)石，無需重復(fù)或多次治療，并可同期行腹腔鏡手術(shù)治療其它并發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病，在臨床應(yīng)用中越來越受到廣泛的關(guān)注。

腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)有兩種手術(shù)路徑：經(jīng)腹腔路徑和腹膜后路徑。與經(jīng)腹腔路徑相比，經(jīng)腹膜后路徑具有不進(jìn)入腹腔、分離組織少、損傷少及對胃腸道功能的影響少等優(yōu)點(diǎn)。良好的操作視野暴露是腎盂切開取石術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。手術(shù)多采用健側(cè)90°側(cè)臥位，術(shù)中應(yīng)充分游離腎臟并抬高腎下極并顯露腎盂。腎盂切口應(yīng)在結(jié)石部位或其上方，先用鉗子夾持或壓住結(jié)石上方腎盂，避免結(jié)石向上滑脫。嵌頓性結(jié)石常伴有腎盂慢性炎癥，腎盂輸尿管常出現(xiàn)慢性粘連，出現(xiàn)該狀況時，應(yīng)耐心細(xì)致地操作，仔細(xì)分離粘連。對于活動的結(jié)石，必要時可延長腎盂或輸尿管切口。取結(jié)石時，切口應(yīng)足夠大，先探查結(jié)石上方腎盂是否有結(jié)石，取結(jié)石后應(yīng)常規(guī)檢查輸尿管，保證其無結(jié)石殘余及尿路通暢。

后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)技術(shù)要求高，往往會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，但隨著技術(shù)的成熟及經(jīng)驗(yàn)的增加，這些缺點(diǎn)可完全避免。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療腎盂結(jié)石療效顯著，具有創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上越來越受到重視，有望取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方式。

[1] 梁卓寅，單志昌，陳繡萌，等.腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腎鏡取石術(shù)治療腎多發(fā)性結(jié)石[J].中國綜合臨床，2010，26（11）：1209-1210.

[2] 黃恒前，付杰新，謝光宇，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)的臨床價值（附312例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（9）：658-660.

[3] 林超，時少顯，李海濤，等.后腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（9）：603-604.

[4] 曾俞霖，王細(xì)生，楊軼凡，等.后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)的臨床體會[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（2）：123-124.

[5] 柯昌興，王劍松，左毅剛，等.內(nèi)鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石開放手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（21）：2382-2383.