曹鳳海

(吉林省榆樹市太安鄉(xiāng)衛(wèi)生院 吉林榆樹 130413)

膽石癥的治療目的 在于緩解癥狀,減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石,避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療,待癥狀控制后,進(jìn)一步檢查,明確診斷;如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效,應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[1]。我院用常規(guī)器械行肋緣下逆行常規(guī)直視小切口手術(shù)行膽囊切除術(shù)72例,取得了滿意效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2011年2月間我院接診了288例膽囊炎患者,其中72例患者行微創(chuàng)手術(shù)治療,男50例,女22例,年齡26～68歲。急性膽囊炎42例,患者表現(xiàn)上腹或右上腹劇烈絞痛,可放射至右肩背部,甚至可誘發(fā)心絞痛,其中25例患者有不同程度的發(fā)熱,15例患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等。8例患者出現(xiàn)不同程度的黃疸;急性化膿性膽管炎30例,患者表現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和黃疸等癥狀。

1.2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。術(shù)中根據(jù)術(shù)前超聲定位膽囊底及膽囊管在體表投影點(diǎn),兩點(diǎn)連線即切口所在。亦可從左側(cè)髂前上棘與肚臍連線延長至右肋交點(diǎn),此點(diǎn)即為膽囊底在體表投影,向內(nèi)上平行肋沿劃一長4～6cm直線,此即為斜切口部位。進(jìn)腹后如果發(fā)現(xiàn)以下情況,先將膽囊底切開吸凈膽汁并取凈結(jié)石,碘伏消毒膽囊,切開膽囊漿肌層,于該層深面圍繞膽囊肝床逆行銳性與鈍性結(jié)合解剖分離,直至將膽囊從膽囊床上游離至膽囊管與膽總管匯合口。進(jìn)一步辨清膽囊動(dòng)脈及膽囊管,確切無誤后,切斷結(jié)扎。若三角區(qū)的確無法辨清,不能分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí),則從膽囊腔內(nèi)將導(dǎo)尿管插入膽囊管作引導(dǎo)完成手術(shù)。檢查有無膽汁滲出及出血,創(chuàng)面滲血時(shí)先用紗布壓迫,看清出血處用電凝止血,膽囊床不縫合。根據(jù)膽囊床情況決定是否放引流管,對有污染的切口常規(guī)用甲硝唑藥液沖洗,縫合切口。

1.3 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù),術(shù)后切口疼痛輕微,術(shù)后8h內(nèi)均下床活動(dòng),術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食和水,平均輸液時(shí)間3d,7例脂肪液化,換藥后痊愈。

2 討論

膽石形成的基本因素有膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等,3種常為2種以上因素聯(lián)合致病膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出,形成結(jié)石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收,膽汁過度濃縮,使膽色素濃度增高,膽固醇過飽和等,都可促進(jìn)膽石形成;細(xì)菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫細(xì)胞浸潤和慢性期的纖維增生導(dǎo)致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞,從而引起膽汁淤滯[1]。炎癥時(shí)滲出的細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等也可作為結(jié)石的核心,促進(jìn)膽石形成。膽固醇性結(jié)石的形成機(jī)制是膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態(tài),則易析出形成膽固醇結(jié)石(如長期進(jìn)食高脂肪飲食)。正常時(shí)膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇蛋白質(zhì)組成混合體膠粒混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時(shí)由于喪失了膽鹽則促進(jìn)膽固醇的析出,形成結(jié)石。膽紅素性結(jié)石形成機(jī)制是膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結(jié)合,形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細(xì)菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用所以有腸道細(xì)菌感染、腸道蛔蟲癥及膽道炎癥時(shí)易形成膽紅素結(jié)石。此外,膽色素含量增加(如紅細(xì)胞破壞過多),膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進(jìn)此類結(jié)石的形成。

膽固醇結(jié)石的主要成分為膽固醇多呈橢圓形(單發(fā)者)或多面形(多發(fā)者),表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀黃色或黃白色,質(zhì)輕軟,剖面呈放射狀線紋,X線平片上不顯影此種結(jié)石多在膽囊內(nèi),常為單個(gè),體積較大,直徑可達(dá)數(shù)厘米。此類結(jié)石在我國較歐美為少,其發(fā)生率大約不超過膽石癥的20%。膽色素性結(jié)石成分以膽紅素鈣為主,可含少量膽固醇,多為泥沙樣質(zhì)軟而脆,有的如泥團(tuán)狀有的如沙粒為棕黑或棕紅色,大小不等。因含鈣少,X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1～10mm,常為多個(gè),多在肝內(nèi)、外膽管中?；旌闲越Y(jié)石由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一,為多面形顆粒表面光滑,邊緣鈍圓,呈深綠或棕色,切面呈環(huán)層狀或像樹干年輪或呈放射狀因含鈣質(zhì)較多,在X線平片上有時(shí)顯影(即稱陽性結(jié)石)。多在膽囊內(nèi),亦可見于較大膽管中大小、數(shù)目不等,常為多個(gè),一般20～30個(gè)。以膽紅素為主的混合性膽石在我國最多見,約占全部膽石癥病例的90%以上。

筆者認(rèn)為行常規(guī)直視小切口膽囊切除術(shù)應(yīng)注意這樣幾個(gè)方面:術(shù)前做一些必要的輔助檢查,有黃疸或黃疸史需做ERCP檢查。常規(guī)直視小切口手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí),也有其局限性,不能替代傳統(tǒng)開腹術(shù),術(shù)中不能對膽道及周圍臟器全面探查,會造成膽道及周圍臟器疾病的漏診。根據(jù)本組資料,我們認(rèn)為在行常規(guī)直視小切口手術(shù)時(shí)術(shù)前做一些必要的輔助檢查,了解清楚膽總管及周圍臟器有無病變;嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證;施術(shù)者需有熟練掌握傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的技巧和具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn);術(shù)中必須遵守安全第一的原則,必要時(shí)延長切口,避免盲目追求小切口而造成損傷,切口應(yīng)視顯露情況,能小則小,需大則大。

[1]王新超,鄭國燦.小切口膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及其原因的探討［J］.中國臨床醫(yī)師雜志,2006,23(5):135～137.