宋 波 王景濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

神經(jīng)病學(xué)歷來(lái)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)難度最大和教學(xué)難度最大的學(xué)科之一，教學(xué)質(zhì)量和效果往往不佳。因此根據(jù)不同神經(jīng)疾病的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用多種教學(xué)模式，把抽象而枯燥、深邃而難懂的知識(shí)形象而風(fēng)趣、直觀而簡(jiǎn)潔的展現(xiàn)給學(xué)生，幫助學(xué)生加深對(duì)神經(jīng)疾病的理解，在學(xué)習(xí)中形成正確的臨床思維，對(duì)于提高教學(xué)效果和臨床實(shí)踐工作具有重要意義。因此在研究生神經(jīng)病學(xué)課程中我們嘗試多種教學(xué)模式的應(yīng)用，以提高神經(jīng)病學(xué)研究生的專業(yè)水平。

1 將醫(yī)學(xué)史融入到神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中

神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展走過了漫長(zhǎng)的歷史，其自身發(fā)展蘊(yùn)含了豐富的歷史知識(shí)和典故［1－2］，如能將具有人文背景、凝聚著歷代神經(jīng)病學(xué)家心血和無(wú)數(shù)患者貢獻(xiàn)的歷史知識(shí)穿插在課堂教學(xué)之中，以親切生動(dòng)的故事為引，可能會(huì)起到意想不到的教學(xué)效果。比如在進(jìn)行阿爾茨海默病教學(xué)時(shí)，我們首先講述了阿爾茨海默病的發(fā)現(xiàn)和命名的歷史：在1906－11的一次科學(xué)會(huì)議上，德國(guó)的阿勒斯·阿爾茨海默醫(yī)生公布了一位1901年由家人陪同前來(lái)就診的51歲已婚婦女奧葛斯特·蒂的病歷。奧葛斯特有嚴(yán)重的記憶障礙，毫無(wú)根據(jù)地懷疑丈夫的忠誠(chéng)，講話困難并且很難理解別人對(duì)她說(shuō)的話。她的癥狀迅速惡化，短短幾年就臥床不起，最后于1906年春天因壓瘡和肺炎導(dǎo)致的重度感染去世。阿爾茨海默醫(yī)生從來(lái)沒有見過像奧葛斯特·蒂一樣的病例，在征得患者家屬的同意后對(duì)奧葛斯特進(jìn)行了尸體解剖，驚奇地發(fā)現(xiàn)，奧葛斯特的大腦嚴(yán)重萎縮，尤其是大腦皮質(zhì)部分，而這里掌管著人的記憶、思考、判斷和語(yǔ)言。在顯微鏡下，小血管里布滿了脂肪沉積物，壞死的腦細(xì)胞和異常的沉積物充滿了四周。阿爾茨海默醫(yī)生發(fā)表了他對(duì)奧葛斯特的研究結(jié)果，并于1907年被收錄進(jìn)了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。1910年，以命名和分類大腦疾病著稱的精神病學(xué)家埃米爾·克瑞佩林提議將此病命名為阿爾茨海默癥［3］。并從國(guó)外原版書籍上搜索到第一例患者的病理圖片和論文原件，在PPT中展示給學(xué)生。然后開始講述該病的流行病學(xué)、病理、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后。在講述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)從目前臨床最常用的1984年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)卒中組織和阿爾茨海默相關(guān)疾病協(xié)會(huì)制定NINCDS－ADRDA標(biāo)準(zhǔn)［4］講到2007年該協(xié)會(huì)的修訂標(biāo)準(zhǔn)［5］，診斷標(biāo)準(zhǔn)的更改歷史反映了該病發(fā)病機(jī)制在分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)、遺傳學(xué)和影像學(xué)等方面的進(jìn)展，由此讓學(xué)生了解了該病近30a來(lái)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。同樣道理，在講授多發(fā)性硬化、吉蘭－巴雷綜合征、帕金森病、朊蛋白病等疾病時(shí)我們都講述了這些疾病的發(fā)現(xiàn)、命名過程及診斷、治療發(fā)展的歷史［6－9］。將醫(yī)學(xué)史引入到神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中具有以下意義：首先比較直觀的影響是使得神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)充滿了趣味性、人文性，不再是單調(diào)枯燥，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生上課的積極性。其次，也是最重要的將對(duì)研究生的科研和人文素質(zhì)產(chǎn)生潛移默化的影響。每個(gè)疾病發(fā)現(xiàn)和發(fā)展的歷史都是前輩醫(yī)學(xué)家們?cè)谏窠?jīng)病學(xué)領(lǐng)域執(zhí)著探索和研究的歷史，從中可以學(xué)習(xí)他們科研的思路和立足點(diǎn)，這對(duì)研究生們科研精神和素質(zhì)的培養(yǎng)尤其重要。

2 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法的應(yīng)用

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem－based learning，PBL）通過長(zhǎng)期的實(shí)踐逐步得到了廣泛應(yīng)用和普遍認(rèn)可。這是一種產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代后期，以學(xué)習(xí)者為中心、基于問題的教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者分析問題、解決問題、獨(dú)立思考和邏輯思維等能力［10］。我們?cè)谘芯可窠?jīng)病學(xué)教學(xué)中引入PBL。首先在備課時(shí)將該疾病需要掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)作為問題提出來(lái)，預(yù)先用電子郵件的方式發(fā)給學(xué)生，促使其預(yù)習(xí)，對(duì)問題有所了解。在講課和臨床實(shí)習(xí)中著重講解這些難點(diǎn)和重點(diǎn)，使得學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中找到問題的答案。以帕金森病的教學(xué)為例，首先提出以下問題：（1）帕金森病患者受損的部位是什么，受損的神經(jīng)遞質(zhì)是什么；（2）帕金森病的四大主要臨床表現(xiàn)是什么；（3）帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么；（4）帕金森病的治療原則是什么，藥物治療類別有哪些；（5）左旋多巴制劑的主要不良反應(yīng)是什么。在課前通過電子郵件發(fā)給研究生。在講課中以這個(gè)5個(gè)問題作為線索進(jìn)行重點(diǎn)突出的授課。由于研究生第二年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，我們還會(huì)舉行不同疾病的教學(xué)查房，讓研究生在查房前帶著這5個(gè)問題去問診、體格檢查，帶教老師在查房時(shí)針對(duì)該患者的實(shí)際情況回答以上5個(gè)問題。通過課堂和教學(xué)查房相結(jié)合的方式，使得研究生對(duì)這5個(gè)問題有了準(zhǔn)確、清晰而客觀的答案，從而掌握了帕金森病的基本知識(shí)。

基于問題的學(xué)習(xí)模式（PBL）的特點(diǎn)是把重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生掌握解決問題的能力上。在教學(xué)過程中，學(xué)生是主體，而教師是學(xué)生的支持者，讓學(xué)生在解決問題的過程中學(xué)習(xí)必要的知識(shí)，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高自學(xué)能力。因此，PBL更能培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)分析問題、提出問題、分工協(xié)作、查找相關(guān)信息、將不同學(xué)科的信息綜合在一起并快速解決問題的能力；在教學(xué)中學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的興趣，對(duì)所學(xué)知識(shí)的價(jià)值有更深的了解［11］。

3 病案導(dǎo)入式教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

病例導(dǎo)入法教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，以充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動(dòng)作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生智能的一種教學(xué)方法［12］。我們將這種教學(xué)方法應(yīng)用到研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中來(lái)，在上課前2～3d先將設(shè)計(jì)好的病例發(fā)給學(xué)生。學(xué)生可以根據(jù)自己已經(jīng)掌握的神經(jīng)病學(xué)知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析。在講課時(shí)我們從該具體病例入手，講述該疾病的概述、流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后等。該教學(xué)法一改過去灌輸式的傳統(tǒng)教學(xué)方法，以病例為契機(jī)，將學(xué)生的主動(dòng)性、思考性激發(fā)出來(lái)，克服了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，由教師設(shè)計(jì)，提出問題，學(xué)生圍繞問題思考，查找資料，尋找答案，解決問題，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

4 神經(jīng)疾病讀書報(bào)告會(huì)

我院神經(jīng)病學(xué)研究生的培養(yǎng)歷時(shí)3年，第一年學(xué)習(xí)理論知識(shí)，后2a在病房和住院醫(yī)師共同管床，培養(yǎng)臨床技能。在進(jìn)入臨床前，他們已經(jīng)掌握了神經(jīng)病學(xué)的基本理論，進(jìn)入臨床后通過在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下大量管理患者，其臨床經(jīng)驗(yàn)得到不斷提高。但是單一的病例往往使其臨床知識(shí)比較分散，難以系統(tǒng)化。為此，我們?cè)诘谌甑呐R床教學(xué)中引入了研究生讀書報(bào)告會(huì)制度。此時(shí)學(xué)生已經(jīng)管理過大量的患者，選擇其管理較多的病種舉行讀書報(bào)告會(huì)。由導(dǎo)師和帶教老師結(jié)合研究生所管患者情況確定報(bào)告會(huì)主題、范圍。內(nèi)容涉及到疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、治療及基礎(chǔ)研究進(jìn)展；同時(shí)也會(huì)緊扣臨床遇到的問題。然后研究生根據(jù)題目去查文獻(xiàn)資料，撰寫讀書報(bào)告，并做成PPT。每月舉行一次報(bào)告會(huì)。參會(huì)者包括教授、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師及研究生，大家可以對(duì)報(bào)告提出問題，報(bào)告人作出回答；報(bào)告人也可以向參會(huì)者提出問題，教授或上級(jí)醫(yī)師予以解答。通過讀書報(bào)告會(huì)，研究生們可以系統(tǒng)的掌握某一疾病的基本知識(shí)和管理該類患者時(shí)常碰到的問題；通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，可以了解該疾病目前國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展。也可以一次為契機(jī)，找到對(duì)該病進(jìn)行科研研究的出發(fā)點(diǎn)，激發(fā)研究生的科研熱情。

5 種模式教學(xué)方法應(yīng)用的益處

多種教學(xué)模式的應(yīng)用使得研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)具有針對(duì)性強(qiáng)、理論和實(shí)踐結(jié)合性強(qiáng)、臨床知識(shí)培養(yǎng)的系統(tǒng)性強(qiáng)、學(xué)生的主觀能動(dòng)性和積極性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)極大的培養(yǎng)了研究生的查閱文獻(xiàn)和臨床科研能力。通過引入以上多種模式的教學(xué)方法，我們的研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)水平和質(zhì)量得到了較大提高。當(dāng)然，這些模式在研究生神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中尚處于探索階段，我們會(huì)在實(shí)踐中不斷摸索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探索出一條新的研究生神經(jīng)病學(xué)理論和技能培養(yǎng)的途徑。

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