邢長勝 趙三梅

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院骨科 焦作 454100

2000－03～2011－03，選擇絞傷性橈神經(jīng)損傷16例，回顧并回訪，現(xiàn)將治療經(jīng)過及治療效果給予總結(jié)性匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男14例，女2例。年齡21～52歲，平均35歲。機(jī)器皮帶輪直接絞傷13例，車禍中車輪碾壓性絞傷3例。中段骨折10例，下段骨折6例。開放性粉碎性骨折伴軟組織損傷嚴(yán)重的11例，閉合骨折5例。16例術(shù)前檢查示橈神經(jīng)均為完全損傷。術(shù)中見完全斷裂并殘端撕裂狀的12例，其中由于橈神經(jīng)損傷嚴(yán)重不能端端直接吻合的3例。橈神經(jīng)連續(xù)性完好僅挫傷的4例。合并尺神經(jīng)損傷4例，合并正中神經(jīng)損傷1例。用外固定架固定骨折8例，鋼板固定骨折8例。

1.2 治療方法 16例橈神經(jīng)損傷患者均給予急診全麻下手術(shù)。全麻下行外側(cè)切口，首先探查橈神經(jīng)，4例橈神經(jīng)連續(xù)性完好的患者，先行骨折復(fù)位固定，然后用小尖刀切開神經(jīng)外膜減壓，地塞米松鹽水沖洗浸泡充血腫脹的神經(jīng)干，必要時應(yīng)用顯微外科技術(shù)行束膜間減壓，外膜不縫合。［1］對于完全斷裂而且神經(jīng)殘斷撕裂不整齊的患者，首先利用顯微技術(shù)修整殘斷，直至神經(jīng)殘斷束膜整齊，外形完好。復(fù)位骨折，屈曲肘關(guān)節(jié)，13例患者僅屈曲肘關(guān)節(jié)即能使神經(jīng)殘斷無張力吻合，則固定骨折，然后吻合斷裂的橈神經(jīng)。有3例患者極度屈曲肘關(guān)節(jié)仍不能使神經(jīng)斷端吻合，術(shù)中則縮短骨折斷端直至極度屈曲后橈神經(jīng)能輕松連接，然后復(fù)位固定骨折，吻合神經(jīng)外膜，縫合外膜時不可使橈神經(jīng)干扭曲，不可使神經(jīng)吻合口張力存在，最后用地塞米松鹽水浸泡神經(jīng)吻合處5min，

縫合傷口，無菌紗布包扎后，石膏托外固定上肢于肘關(guān)節(jié)適度屈曲位。

2 治療結(jié)果

16例患者均于3～6個月完全恢復(fù)，回訪未見因橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的手部感覺運動障礙。采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評分［1］，16例患者均為優(yōu)。

3 討論

肱骨骨折特別是中下段骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高，這與橈神經(jīng)和肱骨的局部解剖特點有關(guān)：橈神經(jīng)在臂部經(jīng)肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間穿出后，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔至肱橈肌之間，分為淺、深二支。在橈神經(jīng)溝內(nèi)幾乎緊貼肱骨，此處肱骨骨折時橈神經(jīng)最易受損傷［2］。

橈神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)率本身優(yōu)于尺神經(jīng)及正中神經(jīng)，但與術(shù)者的應(yīng)急處理方式、手術(shù)操作技能有很大關(guān)系，包括術(shù)中骨折的固定方式、損傷神經(jīng)的處理方法、術(shù)后上肢的制動及制動時間等。術(shù)中根據(jù)骨折類型，神經(jīng)損傷形式和損傷程度，選擇最佳的手術(shù)方案，是術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)與否的關(guān)鍵。對于閉合性骨折且軟組織損傷較輕的患者，或者肌肉皮膚術(shù)中能夠修復(fù)的患者，我們采用鋼板內(nèi)固定骨折。對于軟組織絞傷嚴(yán)重、皮膚缺損或挫傷嚴(yán)重的患者，采用外固定架固定骨折，以利于術(shù)后換藥，同時避免鋼板外露的風(fēng)險。

術(shù)中損傷的神經(jīng)外膜是否縫合，是學(xué)術(shù)界存有異議的問題，我們的觀點是：對于神經(jīng)連續(xù)性完好的，神經(jīng)僅腫脹、充血、增粗的，一律在外膜充分減壓后不予縫合，對于神經(jīng)完全撕裂的，修整后縫合外膜，但不可使神經(jīng)干扭曲，更不可使吻合的神經(jīng)張力存在，僅僅使吻合斷口相接觸即可，利于軸漿流的通過，以促進(jìn)神經(jīng)再生［3］。關(guān)于術(shù)中神經(jīng)缺損部分的處理，我們觀點是，盡量不做神經(jīng)移植術(shù)。本組病例中，有3例病人術(shù)中見橈神經(jīng)缺損，經(jīng)修整后最大缺損長度4cm，通過屈肘和適當(dāng)縮短肱骨，均獲得滿意的縫合度。術(shù)后病人功能康復(fù)，我們采用動靜結(jié)合的方法，主、被動活動上肢能活動的部分，術(shù)后1周，病人肢體腫脹消退后即被動活動手指及手腕，拍X片有少量骨痂生成后，即循序漸進(jìn)的活動肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，這有利于上肢功能的恢復(fù)。本組病例均采用動靜結(jié)合的術(shù)后治療方法，取得較好療效。

［1］顧玉東，潘達(dá)德，侍德 .中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16：129－135.

［2］王桂生 .骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：345.

［3］胥少汀 .實用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：863.