謝云杰 蘇春海

山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 濟(jì)寧 272011

本人自2009－05～2011－06，對101例術(shù)前診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，均采用病側(cè)耳后小切口行三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男61例，女50例，男女之比1.2∶1。年齡28～79歲，以45歲以上者多見，共79例，病程最短者3周，最長者30a，平均病程5a，以2～10a最多，為40例。右側(cè)者70例，左側(cè)31例，雙側(cè)者3例，第一支疼痛者10例，第二支疼25例，第三支疼痛者5例，第1、2支疼痛15例，第2、3支疼痛30例，第1、2、3支疼痛16例，40例患側(cè)有不同程度的麻木，其余沒有明顯的神經(jīng)定位體征。

1.2 手術(shù)方式和操作 側(cè)臥位或平臥側(cè)頭，均采用患側(cè)耳后橫切口，在外耳門與枕骨隆突連線中外1／2處［1］，長5～6 cm，逐層切開達(dá)枕骨鱗部及乳突，充分暴露后，在枕乳縫處鉆孔，擴(kuò)大骨窗為3cm×3cm，骨窗上緣達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)乙狀竇的上段，如乳突小房開放，需用骨蠟密封，避免腦脊液耳漏，硬腦膜“⊥”字切開，懸吊切開上側(cè)的硬腦膜，放枕大池腦脊液，用腦壓板將小腦半球向內(nèi)及下牽開，在Ⅶ神經(jīng)及巖靜脈之間，即可看到三叉神經(jīng)，將蛛網(wǎng)膜剪開，充分顯露三叉神經(jīng)及責(zé)任血管，用滌綸片將之隔開，沖洗術(shù)野，嚴(yán)密縫合硬腦膜，后逐層縫合切口各層。

本組術(shù)中均采用手術(shù)顯微鏡下操作，小腦上動脈壓迫70例，基底動脈壓迫15例，巖靜脈壓迫10例，均將三叉神經(jīng)徹底分離后，用滌綸棉給予隔開，6例無血管壓迫者術(shù)后效果差，均行二次手術(shù)感覺根后外側(cè)切斷1／2或2／3。

1.3 效果和并發(fā)癥 本組死亡1例，為粗大巖靜脈壓迫，將其電凝剪短后，患者術(shù)后第2日出現(xiàn)昏迷，顱腦CT示：術(shù)側(cè)小腦半球腫脹明顯，給予行后顱凹減壓及小腦半球部分切除術(shù)，但效果不佳，最終死亡；1例術(shù)后24h突然出現(xiàn)呼吸停止，給予沿原切口入路小腦半球部分切除，呼吸機(jī)輔助呼吸，病情逐步好轉(zhuǎn)出院。5例術(shù)后仍疼痛，但癥狀減輕，隨訪3月至半年后癥狀消失。

本組術(shù)后并發(fā)癥還有：眩暈、惡心、嘔吐10例，外展神經(jīng)麻痹1例，均在住院期間恢復(fù)，周圍不完全性面癱3例，5例耳鳴、聽力減退者，出院時不恢復(fù)。后期隨訪癥狀好轉(zhuǎn)，仍未痊愈。

2 討論

2.1 手術(shù)入路的選擇 本組病例均采用耳后橫切口，位置淺，對肌肉的的損傷小，手術(shù)操作方便，與三叉神經(jīng)感覺根的距離最近，可減少牽拉，壓迫小腦半球及腦干而引起的不良反應(yīng)，缺點(diǎn)是可能損傷枕動脈及大的回流靜脈、枕大神經(jīng)分支，導(dǎo)致短期內(nèi)頭皮水腫及長期頭皮麻木，乳突后緣直切口優(yōu)點(diǎn)是順神經(jīng)血管走行方向，對之損傷小，如病人要求行骨窗修補(bǔ)，利于放置修補(bǔ)鈦網(wǎng)，缺點(diǎn)是切口下端位置深，肌肉損傷大。

2.2 巖靜脈的處理 巖靜脈又稱Dandy靜脈，是一粗短干，有來自腦橋、小腦半球、腦干和第四腦室的許多屬支匯合而成，匯合點(diǎn)位于三叉神經(jīng)感覺根背側(cè)者最多，占65%［2］，手術(shù)中不要輕易剪斷，依筆者經(jīng)驗，如巖靜脈不是責(zé)任血管且不影響操作，要給與保留；如巖靜脈較一般粗大，要盡量保留；如巖靜脈分支2～3支，至少要保留1支，巖靜脈不是太粗大，且影響操作，可考慮給予剪斷。巖靜脈完全保留的患者術(shù)后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀很少出現(xiàn)，反應(yīng)輕微。如巖靜脈是腦干的主要回流靜脈，如斷之，可造成嚴(yán)重后果。

2.3 微血管減壓術(shù)操作要求 （1）在尋找治病責(zé)任血管時，要仔細(xì)將增厚粘連的蛛網(wǎng)膜打開，并充分游離，顯露三叉神經(jīng)感覺根的顱內(nèi)段，尤其將入根區(qū)顯露清楚。（2）用滌綸棉隔開神經(jīng)血管時，要將血管壓迫神經(jīng)的受力點(diǎn)重點(diǎn)隔開，滌綸棉用生理鹽水浸泡后撕成條狀，這樣可盡最大程度避免血管移動。（3）責(zé)任血管盡量充分游離，減小其張力，這樣便于推開及減少再移位。（4）電凝巖靜脈或其他出血點(diǎn)時，用棉片保護(hù)好周圍結(jié)構(gòu)，特別是保護(hù)好腦干。（5）手術(shù)操作要輕柔，盡量減少對血管神經(jīng)的撥弄，對小腦半球不要有力擠壓，最好不要用腦壓板持續(xù)牽拉。

2.4 硬腦膜的縫合要求 硬腦膜嚴(yán)密縫合，不能嚴(yán)密縫合時要用肌筋膜片或人工硬膜給與修補(bǔ)，而且封閉硬腦膜前要用生理鹽水給予灌注，把氣體盡量排出，對年紀(jì)大的病人尤為重要。

2.5 手術(shù)前后處理 （1）手術(shù)前可給與甘露醇降顱壓，減輕對小腦半球的牽拉，利于對腦組織的保護(hù)。（2）對術(shù)后仍然疼痛的患者，可給予天麻素及甲潑尼龍治療，一般1～2周，絕大多數(shù)可明顯減輕或癥狀消失。（3）對術(shù)后一直神志不清的病人，要及時復(fù)查顱腦CT，排除出血或大量顱內(nèi)積氣，如存在應(yīng)及時給予處理。

3 治療效果體會

（1）疼痛時間長的，特別是病程超過10年，術(shù)后仍感覺疼痛，但絕大多數(shù)會減輕，出院后隨訪，絕大多數(shù)會痊愈。（2）動脈壓迫的，術(shù)后效果好，可以說立竿見影，靜脈效果差一些。（3）微血管減壓術(shù)，據(jù)我們統(tǒng)計，只要減壓充分，有效率可達(dá)96%以上。

［1］劉學(xué)寬 .三叉神經(jīng)疼200問［M］.北京：金盾出版社，2011：978.

［2］王忠誠主編 .王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：武漢科學(xué)技術(shù)出版社，2005：867.