潘瑞華 庫建偉

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 南陽 473058

肺部感染是急性腦卒中最常見并發(fā)癥之一，Hilker等［1］首次于2003年提出卒中相關性肺炎（stroke－associated pneumonia，SAP）的概念，而老年急性腦卒中更易發(fā)生SAP，導致病情加重，康復延遲，甚至死亡［2］。本文擬通過細致評估我院神經內科ICU病房162例老年腦卒中患者的臨床資料，旨在尋找其獨立危險因素，分析SAP危險因素和預后的相關性，為臨床早期防治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009－01～2011－01我院神經內科ICU病房住院的老年急性腦卒中患者162例，年齡60～95（74.5±7.2）歲，男94例，女58例；均經頭部CT或 MRI確診，符合1995年中華醫(yī)學會全國第4屆腦血管病會議修訂的診斷標準，腦出血64例（39.5%），腦梗死98例（60.5%），入院時神經功能缺損評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，NIHSS）≥4分。

1.2 方法 由神經?？漆t(yī)師記錄所有患者的一般情況（性別、年齡）、急性腦卒中情況（入院時NIHSS評分、有無延髓性麻痹、卒中性質、卒中部位、意識狀態(tài)）、既往史（有無糖尿病、高血壓、肺部疾病、心臟疾病、吸煙、惡性腫瘤）、治療情況（是否鼻飼飲食、使用脫水劑、胃黏膜保護劑等情況）及預后情況（住院時間、是否加重、死亡）。卒中相關性肺炎診斷標準至少應符合下列二條：發(fā)熱（T＞38）、咳膿痰、低氧血癥（PaO2＜70mm Hg）、痰或血培養(yǎng)陽性、血白細胞數(shù)＞10000個／mm3和X線或CT證實有肺部感染。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計分析，單因素分析、計數(shù)資料采用卡方檢驗，通過計算優(yōu)勢比（OR）及其95%可信區(qū)間，回歸分析各因素與SAP的關系。

2 結果

2.1 肺炎發(fā)病情況 162例患者中發(fā)生SAP 86例，占53.1%；其中入院48h內發(fā)生者36例，入院48h后發(fā)生者50例，分別占老年卒中患者的22.2%、30.9%。

2.2 細菌培養(yǎng)結果 86例SAP患者中，血培養(yǎng)陽性17例，痰培養(yǎng)陽性42例，其中金黃色葡萄球菌38例，大腸埃希桿菌24例，鮑曼不動桿菌17例，肺炎球菌12例，銅綠假單胞菌8例，奈瑟氏菌2例。19例為復數(shù)菌感染。

2.3 單因素分析 年齡、意識狀態(tài)、心肺基礎疾病、NIHSS評分、卒中部位、鼻飼治療等均與SAP發(fā)生相關，各組間比較P＜0.05。與未合并SAP者相比，老年卒中合并SAP患者年齡偏高［（77±9.2）vs.（71，6±4.9）］，存在延髓性麻痹（72.6%vs.37.1%）或 意 識 障 礙 （40.1%vs.7.6%）比 例 偏高，既往有肺部疾?。?5.3%vs.6.4%）、心臟疾?。?0.2%vs.14.5%）病史者明顯增多，入院時NIHSS評分明顯增高［（10.1±6.2）vs.（7.1±1.8）］，腦干卒中（7.3%vs.2.6%）以及鼻飼治療者（21.2%vs.9.4%）易發(fā)。

2.4 多因素logtistic回歸分析 結果顯示：年齡≥65歲（OR＝1.134，95%CI 1.1～1.2，P＝0.002）、肺部疾病史（OR＝5.6，95%CI 1.2～26.4，P＝0.038）、延髓性麻痹（OR＝5.0，95%CI 1.7～16.2，P＝0.002）、意識障礙（OR＝7.4，95%CI 1.7～30.2，P＝0.002）、鼻飼治療（OR＝6.54，95%CI 3.7～13.2，P＝0.002）是老年急性卒中相關性肺炎危險因素。

2.5 住院及死亡分析 與未合并SAP者相比，老年卒中合并SAP患者的住院時間明顯延長［（33.2±21.5）vs.（18.7±8.2），P＝0.001）］，病死率明顯增高（41.8%vs.3.9%，P＝0.000）。分析39例（24.1%）死亡患者，影響死亡的獨立危險因素分別是年齡≥75歲（OR＝1.7，95%CI 1.1～2.7，P＜0.05）、NIHSS＞13（OR＝5.1，95%CI 1.8～24.5，P＜0.05）和肺部感染（OR＝5.3，95%CI 1.9～17.2，P＜0.01）。

3 討論

急性腦卒中患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥我院，尤其老年急性腦卒中更易發(fā)生并嚴重影響預后，而卒中相關性肺炎是老年腦卒中常見并發(fā)癥之一。文獻報道［3］卒中后肺炎發(fā)病率在2.4%～53.6%，本文合并SAP 86例，占53.1%，與文獻報道一致。

文獻報道［4］卒中相關性肺炎影響患者神經功能恢復，明顯延長住院時間，本組老年卒中合并SAP者住院時間為33.2±21.5，明顯長于未合并SAP者的住院時間，而且病死率也增高，說明老年卒中合并SAP提示預后不良。本文死亡病例與高齡、NIHSS評分和肺部感染密切相關。本文細菌培養(yǎng)陽性59例，病原菌主要是金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌、鮑曼不動桿菌，其中32.2%（19／59）患者為復數(shù)菌感染，說明與患者高齡、合并意識障礙易致誤吸、長期臥床機體免疫力低下相關。

本文單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、意識狀態(tài)、有吸煙史、合并心臟及肺部疾病、NIHSS評分、卒中部位及鼻飼治療等均與卒中相關性肺炎有關。這可能因為腦卒中后由應激反應引起的肺損傷以及神經功能缺失，進而引起呼吸功能障礙，使得年齡越大、有吸煙史或心肺基礎疾病的患者更易并發(fā)肺部感染。卒中部位和面積均可影響患者的意識水平和吞咽功能，意識障礙使患者咳嗽反射受抑制，使呼吸道分泌物容易墜積，而鼻飼者即存在吞咽困難，而吞咽困難與肺部并發(fā)癥的發(fā)生密切相關；另外，胃管的插入阻止了食管下段括約肌的收縮和關閉，容易造成胃內容物的反流和誤吸，從而并發(fā)肺部感染。

本文多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、肺部疾病史、意識障礙、鼻飼治療是老年急性卒中相關性肺炎危險因素，這與國內外一些研究結論是一致的，而且意識障礙評分越低，肺炎發(fā)生率就越高。鼻飼治療作為卒中相關性肺炎的危險因素也提示我們在治療中應結合患者的實際情況，考慮利弊，從而選擇更合理有效的治療方法。

由于卒中相關性肺炎的發(fā)生可延長患者的住院時間，并增加死亡風險，因此對于高齡、入院時NIHSS高、存在意識障礙、延髓性麻痹、既往有心肺疾病史的老年急性卒中患者應及早預防SAP的發(fā)生，我們醫(yī)務人員應高度重視，針對不同危險因素，采取相應有效的防控措施。

［1］Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stoke：Implications for neurological intensive care medicine［J］.Stoke，2003，34（4）：975－981.

［2］吳晨娟.576例腦出血患者醫(yī)院感染臨床分析［J］.中國微生態(tài)學雜志，2003，15（3）：304.

［3］溫漢春，朱繼金，張志哲 .腦卒中獲得性院內肺炎危險因素分析［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21（5）：437－439.

［4］Maramattom BV，Weigand S，Reinalda M，et al.Pulmonary complications after intracerebral hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2006，5（2）：115－119.