杜有民 黃玉瑩

河南開封市隴海醫(yī)院 1）放射科 2）神經(jīng)內(nèi)科 開封 475003

外傷性腦梗死是顱腦外傷后較少見的并發(fā)癥，特指顱腦損傷后繼發(fā)的局部腦血流供應(yīng)障礙，進(jìn)而造成腦組織缺血性損害及相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，使神經(jīng)功能恢復(fù)延遲，增加經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。由于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識的加深，外傷性腦梗死的診斷率有了較大的提高。本文對49例外傷性腦梗死患者的CT及臨床特征進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2006－08～2011－08有明確頭部外傷史，CT可見基底節(jié)區(qū)和（或）腦葉低密度病灶的外傷性腦梗死患者49例，男33例，女16例；年齡2～12歲28例，13～42歲21例；打擊傷5例，墜落傷15例，車禍傷29例；首次檢查發(fā)現(xiàn)26例，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)23例。

1.2 掃描方法 使用Siemens Somatom AR.Star型螺旋CT機，以O(shè)ML（眶耳線）為基線，層厚10mm，層距10mm，對感興趣區(qū)進(jìn)行2～5mm薄層掃描，檢查時間為傷后即時至2周內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 傷后一過性昏迷19例，淺昏迷9例，中度昏迷6例，15例傷后神志清醒。傷后頭暈惡心18例，頭痛嘔吐25例，6例早期無癥狀。49例均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。外傷后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時間分別為：2～12h7例，13～24h12例，25～72h25例，4～7d5例。

2.2 梗死灶分布 左側(cè)21例（42.86%），右側(cè)19例（38.78%），兩側(cè)9例（18.36%）。基底節(jié)區(qū)36例（73.47%），腦葉8例（16.33%），基底節(jié)區(qū)和腦葉同時存在5例（10.20%）。單純外傷性腦梗死28例中，20為兒童；腦梗死合并有其他顱腦損傷21例，其中13例為成人。

2.3 梗死灶出現(xiàn)時間 26例在2d內(nèi)檢查時出現(xiàn)，17例在4d內(nèi)出現(xiàn)，5例于1周內(nèi)復(fù)查出現(xiàn)，1例在第12天出現(xiàn)。

3 討論

3.1 外傷性腦梗死發(fā)病機制 一般認(rèn)為其發(fā)病機制大致有以下因素：（1）基底節(jié)區(qū)血供較差，側(cè)支循環(huán)少，大腦中動脈穿支從主干發(fā)出后呈直角，走行長而迂曲，對血液動力學(xué)變化特別明顯，易受缺血影響；（2）血管壁發(fā)生直接機械性損傷造成器質(zhì)性狹窄或閉塞，致供血中斷；（3）血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)，促使血栓形成；（4）傷后神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂或血管壁損傷引起局部腦血管痙攣，血液循環(huán)發(fā)生障礙，致腦組織供血不全；（5）外傷后血液流變學(xué)發(fā)生變化，腦血管反應(yīng)性降低，腦血流量減少，引起血中自由基反應(yīng)增強，造成細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，從而加重腦缺氧、壞死、溶解，導(dǎo)致腦梗死；（6）腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、以及腦血腫、腦水腫等可使腦血管扭曲、痙攣收縮，加重原有的缺血、缺氧，導(dǎo)致腦梗死。

3.2 外傷性腦梗死發(fā)病特點 （1）多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)［1］：本組基底節(jié)區(qū)36例（73.47%），明顯高于其他部位（P＜0.01）。由于基底節(jié)區(qū)供血動脈較細(xì)、走行長而迂曲、側(cè)支循環(huán)少等特點，經(jīng)受外傷后，在以上發(fā)病機制的作用下，特別是在水腫擠壓、扭曲、牽拉、移位等情況下，其代償能力明顯較差；（2）多發(fā)生于兒童或青少年［2］：本組12歲以下28例（57.14%），遠(yuǎn)高于其他年齡組（P＜0.05）。小兒腦血管纖細(xì)，植物神經(jīng)功能發(fā)育不健全，自我調(diào)節(jié)能力差；血管彈性好，不易完全斷裂，但易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷；小兒頸部支撐保護(hù)作用差，頸部動脈易受損；（3）多發(fā)生于外傷后1周內(nèi)［3］，特別是2d內(nèi)。本組特點是隨時間延長發(fā)生率逐漸降低，說明外傷直接作用使血管損傷而引起的一系列變化起主導(dǎo)作用，遲發(fā)可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的遲發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。

3.3 外傷性腦梗死診斷依據(jù) （1）有明確頭部外傷史；（2）可見遲發(fā)性偏癱；（3）發(fā)病前無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征；（4）顱腦CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)低密度病灶。

3.4 外傷性腦梗死鑒別診斷 本病應(yīng)與腦血管意外引起的腦梗死、腦挫裂傷、局限性炎癥等相鑒別：（1）腦血管意外引起的腦梗死多見于老年人，無頭部外傷史，但常有腦血管疾病或高血壓、糖尿病史，且梗死灶沿血管區(qū)分布，在CT上多為陳舊性梗死灶。本組外傷性腦梗死多發(fā)生于年輕人，先有外傷后有梗死癥狀，據(jù)此診斷不難；（2）腦挫裂傷意識障礙較重，顱腦CT可表現(xiàn)為腦組織區(qū)域性腫脹，同時有低密度水腫和點片狀高密度出血點的混雜影像，多位于皮質(zhì)；（3）局限性炎癥多有開放性顱腦損傷及其他感染病史，有發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高、腦脊液的炎性改變，CT表現(xiàn)為病灶較廣泛且不規(guī)則，灶周指樣水腫明顯，增強可有強化，有效治療后病灶可消失。

本病的預(yù)后與患者的腦外傷程度、年齡、梗死灶的部位和范圍以及梗死發(fā)生的時間有關(guān)。因此，提高對外傷性腦梗死的認(rèn)識和重視，早期診斷和治療，將有助于改善患者的預(yù)后并提高生存質(zhì)量。螺旋CT對顱腦外傷患者，不僅能夠顯示其損傷的部位、程度，同時還能顯示梗死灶的大小、形態(tài)、部位、數(shù)量，為臨床治療及判斷預(yù)后提供可靠依據(jù)。部分病人首次CT掃描正常［4］，要注意密切觀察并及時復(fù)查CT，以便早期發(fā)現(xiàn)梗死灶。尤其對小兒外傷未查出顱內(nèi)血腫者，或顱內(nèi)損傷恢復(fù)期出現(xiàn)與病情不一致的表現(xiàn)時，應(yīng)想到外傷性腦梗死的可能［5］，需仔細(xì)尋找細(xì)小梗死灶，必要時對可疑部位行薄層掃描，以便早期治療，減少后遺癥。

［1］王文獻(xiàn)，岳恒志 .外傷性腦梗塞的CT診斷與分析［J］.實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，4（1）：35－36.

［2］王建華，程妙婕 .外傷性腦梗塞的CT診斷（附43例分析）［J］.實用心腦肺血管病雜志，2003，11（1）：26－27.

［3］孟慶學(xué)，柳澄，田軍 .實用CT診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：57.

［4］胡小新，陳時洪 .外傷性腦梗塞的CT診斷［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（7）：725－726.

［5］王克江，李平，李峰，等 .外傷性腦梗死的CT診斷［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（3）：57－58.