吳春華

河南駐馬店市中心醫(yī)院腫瘤科 駐馬店 463000

腦膠質(zhì)瘤是人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的腫瘤之一，世 界各國共有腦膠質(zhì)瘤患者超過750萬，中國患者數(shù)量占35%～40%，是導(dǎo)致患者死亡的主要腫瘤性疾病。近年來，國內(nèi)臨床中腦膠質(zhì)瘤患者的發(fā)病率逐年上升，患者的臨床治療以手術(shù)療法為主，但腦膠質(zhì)瘤患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到30%以上，且成為患者致殘、致死的主要因素。我們采用替莫唑胺（temozolomide，TMZ）聯(lián)合放療治療腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)取得良好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自2008－01～2010－01收治的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者28例，男15例，女13例，年齡19～81歲，平均39.5歲。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間最短3個(gè)月，最長14個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床診斷均參照國家醫(yī)療衛(wèi)生部門公布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并且使用16層螺旋CT對(duì)患者的腫瘤部位及范圍進(jìn)行檢查。

1.2 復(fù)發(fā)的癥狀 主要為顱內(nèi)壓增高和局灶性損害癥狀，包括頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙以及認(rèn)知功能障礙等，病理診斷按2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：AA（間變型星形細(xì)胞瘤，anaplastic astr ocytoma）12例，GBM（多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，glioblastoma multiform）16例。

1.3 治療方法 TMZ起始劑量150mg／（m2·d），連服5 d，28d為1個(gè)周期；1個(gè)周期后絕對(duì)中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）≥1500個(gè)／m3、血小板計(jì)數(shù)≥100000個(gè)／m3者TMZ劑量可增至200mg／（m2·d）。若ANC＜1000／m3或血小板＜50000個(gè)／m3，則下周期減少50mg／（m2·d），最低劑量100mg／m2。用藥前口服胃復(fù)安20mg預(yù)防嘔吐。共治療2～3個(gè)療程。同時(shí)進(jìn)行放療：進(jìn)行常規(guī)分割，2Gy／d，每周進(jìn)行5d，為期6周，總共為60Gy；放療前1～2h口服TMZ。

1.4 療效評(píng)定［1］完全緩解（complete response，CR），腫瘤完全消退；部分緩解（partial response，PR），腫瘤縮小50%；腫瘤穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤大小無變化；腫瘤進(jìn)展（disease progression，DP），腫瘤增大50%。

2 結(jié)果

本組28例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者均順利完成治療計(jì)劃，在進(jìn)行放化療期間無1例治療相關(guān)性死亡。對(duì)本組病例進(jìn)行隨訪1年，并且對(duì)治療后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定，PR 12例，SD 14例，DP 2例，有效率（CR＋PR）92.85%.進(jìn)行6個(gè)月復(fù)查時(shí)無疾病進(jìn)展生存率23／28例（82.14%）；1年后復(fù)查時(shí)無疾病進(jìn)展生存率16／28（57.14%）；1年生存20例，生存率為71.42%。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤治療方法主要為手術(shù)切除腫瘤病灶，但膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長，手術(shù)很難將病灶完全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)問題一直困擾著廣大臨床工作者。復(fù)發(fā)后的膠質(zhì)瘤惡性程度往往會(huì)增加，其侵襲性更強(qiáng)，異質(zhì)化的組織學(xué)分化特征也不斷明顯，復(fù)發(fā)是致死的主要因素。

替莫唑胺（temozolomide，TMZ）［2］是近年出現(xiàn)的一種治療腦膠質(zhì)瘤效果較好的新藥，1997年該藥在歐盟專利藥品評(píng)審委員會(huì)（CPMP）一致推薦下得到批準(zhǔn)生產(chǎn)，并于次年在歐洲上市，1999年美國食品藥品管理局（FDA）準(zhǔn)其在美國上市用于惡性膠質(zhì)瘤的化療，2000年以后國內(nèi)逐步有臨床應(yīng)用的報(bào)道。

TMZ是一種用于治療腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的咪唑四嗪類藥物，不直接發(fā)揮作用，在生理pH下，自發(fā)水解為活性產(chǎn)物5－（3－甲基三嗪－1－基）咪唑－4－酰胺（MT IC）和替莫唑胺酸代謝物，MTIC進(jìn)一步分解為5－氨基－咪唑－4－酰胺（A IC）與重氮甲烷；后者為活性的烷基化物質(zhì)，其細(xì)胞毒性被認(rèn)為是對(duì)DNA的甲基化，甲基化發(fā)生于鳥嘌呤的O6和N7部位，對(duì)腫瘤細(xì)胞的核酸、蛋白質(zhì)及肽親核區(qū)發(fā)生作用［3］。口服后迅速吸收，近10% 的生物利用度及廣譜的抗腫瘤活性。TMZ進(jìn)入體內(nèi)不經(jīng)肝臟代謝廣泛分布于全身，并可透過血腦屏障，進(jìn)入腦脊液；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到有效的藥物濃度，有文獻(xiàn)報(bào)告其血漿／腦脊液比接近30%～40%［4］。藥動(dòng)學(xué)特性清楚，且比其他烷化劑具有易于透過血腦屏障，酸性環(huán)境下穩(wěn)定，服用方法簡便，無需經(jīng)過P450酶的轉(zhuǎn)化，個(gè)體差異性小，不良反應(yīng)小。

采取常規(guī)放療的分割治療方案，但在給予較高的總劑量或較大的分次劑量時(shí)，可能會(huì)引起急性期或遠(yuǎn)期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害并發(fā)癥。三維適形放療可將射線聚集于靶區(qū)，從而提高靶區(qū)的腫瘤放療劑量而減少周圍正常組織的受量［5］，因此在腦腫瘤中的使用逐年增加。

TMZ聯(lián)合放療治療膠質(zhì)瘤具有協(xié)同作用，且具有很好的耐受性，良好的放療增敏作用。聯(lián)合放化療不僅可以利用TMZ代謝產(chǎn)物所具有的細(xì)胞毒性和放療本身對(duì)細(xì)胞的殺傷作用，還可以利用TMZ的放療增敏性，利用兩種療法的協(xié)同效應(yīng)［6］，可減少TMZ的使用劑量。放療前1～2h口服TMZ，即可充分利用TMZ具有的放療增敏性。

［1］周際昌 .實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.第2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：47－48.

［2］許惠玉，廖文文，劉智凌 .抗腫瘤藥替莫唑胺的合成［J］.精細(xì)化工中間體，2004，34（5）：27228.

［3］曾憲起，申長虹，浦佩玉，等 .應(yīng)用替莫唑胺對(duì)照司莫司汀治療惡性腦膠質(zhì)瘤的療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（4）：204－207.

［4］傅志超，程惠華，賴紅斌，等.125例膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療臨床研究的初步結(jié)果［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2007，27（2）：164－167.

［5］殷蔚伯，谷銑之 .腫瘤放射治療學(xué)［M］.第3版 .北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1018－1021.

［6］鄧萬凱，黃書嵐 .惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后應(yīng)用替莫唑胺化療聯(lián)合放療的臨床觀察［J］.腫瘤防治研究，2006，33（10）：758－760.