黃乾亮 張震宇 葉新運

江西贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 贛州 341000

側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)適用于各種類型的梗阻性及交通性腦積水患者。對2001－10～2011－09收治我院的67例腦積水患者施行了側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，術(shù)后9例發(fā)生顱內(nèi)感染?，F(xiàn)將診療結(jié)果分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男4例，女5例，年齡15～69歲，平均（42±12）歲。其中交通性腦積水7例 （先天性1例，外傷性6例），梗阻性腦積水2例。9例病例中腦室腹腔分流管皮下隧道感染1例，顱內(nèi)感染6例，腹膜炎逆行性感染2例。8例患者出現(xiàn)高熱，1例患者低熱，均腦膜刺激征陽性，腦脊液外觀混濁，白細胞升高，細菌培養(yǎng)7例見細菌生長，2例陰性。

1.2 治療措施 5例患者移除分流裝置，行腰大池外引流術(shù)，同時依據(jù)腦脊液藥敏實驗選用合適抗菌素治療，患者病情平穩(wěn)后行對側(cè)腦室腹腔引流。1例腹膜炎逆行性感染患者拔出引流管腹腔端，行外引流，使用敏感抗菌素治療，待感染控制后，更換腦室引流裝置中的腹腔引流管，腹腔引流位置改為肝右葉膈面。2例患者沒有移除分流裝置，行腰大池外引流術(shù)并鞘內(nèi)注射和靜脈使用敏感抗菌藥物治療。1例患者只靜脈使用抗菌素。

2 結(jié)果

本組病例9例，其中6例患者移除分流裝置，行腰大池外引流術(shù)，靜脈使用敏感抗菌素后治愈出院；2例沒有移除分流裝置患者，其中1例行腦室腹腔引流管腹腔端外引流，結(jié)合靜脈給予抗菌素后痊愈出院，1例行腰大池外引流和抗菌素治療，感染未控制，患者全身衰竭，家屬放棄治療；1例患者處于植物生存狀態(tài)，家屬拒接行再次手術(shù)，只靜脈使用抗菌素，感染無法控制，放棄治療出院，治愈率77.8%。

3 討論

側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)是治療腦積水的有效方法之一，雖然其具有創(chuàng)傷小、操作簡單及安全有效等特點，但并發(fā)癥較多，其中感染是最嚴重的并發(fā)癥，致死率和致殘率高，文獻報道發(fā) 生 率 為 1.5% ～24.6%［1－2］。 本 組 病 例 中 感 染 率 為13.4%，與文獻報道基本一致。Mancao等［3］認為約有一半的患者發(fā)生于2周之內(nèi)，最初8周是感染的高峰期，而在28周以后感染發(fā)生率明顯降低。本組病例中8例發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，1例發(fā)生在術(shù)后8周。

根據(jù)感染發(fā)生的時間不同，國內(nèi)外學(xué)者提出早期感染和晚期感染的概念，張賽等［4］以術(shù)后1個月為界，術(shù)后1月以內(nèi)發(fā)生的感染稱為早期感染，超過1個月以上的為晚期感染 。早期感染一般與手術(shù)有關(guān)，術(shù)中無菌觀念不強、置入的分流裝置消毒不嚴、術(shù)后患者抓破傷口或傷口污染等是早期感染的主要原因；顱內(nèi)原有感染未徹底治愈即行分流術(shù)易引起感染，其發(fā)生時間較早。早期感染的致病菌以革蘭氏陽性球菌為主，多見表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌［5］。本組8例為早期感染，感染時間3 d～2周，細菌培養(yǎng)6例陽性，其中表皮葡萄球菌感染4例，金黃色葡萄球菌2例。晚期感染原因通常為患者機體抵抗力低下、營養(yǎng)不良、長期臥床，或患有其他慢性消耗性疾病，致患者抵抗感染能力下降；部分患者皮膚較薄，皮下脂肪少，分流管及其閥門使皮膚隆起，經(jīng)常磨擦或受壓，易使皮膚潰破和患者不能控制自己的行為常搔抓皮膚，致分流管外露而感染；腹腔炎癥致顱內(nèi)逆行性感染。晚期感染致病菌多為腸道內(nèi)細菌。本組有1例為晚期感染，為腹腔炎癥逆行感染，細菌培養(yǎng)為大腸桿菌。

腦積水分流術(shù)后顱內(nèi)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）術(shù)后患者體溫持續(xù)升高，有腦膜刺激征。（2）腦脊液常規(guī)檢查：外觀混濁，白細胞數(shù)＞10×106個／L。（3）腦脊液細菌培養(yǎng)陽性。同時具備上述2項或2項以上指標(biāo)時，可診斷為顱內(nèi)感染。側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)后感染一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即給予積極治療。首先確定感染原因，去除感染源，移除引流裝置，改行腰大池引流或腦室外引流，本組病例中有1患者因未拔除引流裝置導(dǎo)致感染加重，也有學(xué)者報道因未拔除分流管，感染未能控制，全身衰竭死亡［6］。同時使用有效抗菌素，但是關(guān)于抗菌素治療尚無統(tǒng)一的方案，有學(xué)者［7］建議在未獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果前，應(yīng)首選靜脈聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素和第三代頭孢菌素，之后根據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療，還有人［8］建議聯(lián)合應(yīng)用第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌素，本組顱內(nèi)感染確診后，先靜脈應(yīng)用萬古霉素和第三代頭孢菌素，待腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來后使用敏感抗菌素，同時聯(lián)合鞘內(nèi)注射合適抗菌素。患者全身狀況恢復(fù)、感染得到徹底控制、腦脊液連續(xù)三次檢查達到無菌狀態(tài)時方可重新植入新的分流管，有的學(xué)者為患者再次行腹腔分流，也有的學(xué)者認為行腦室一心房分流術(shù)效果好［9］，本組病例中全部再次行腹腔分流，有1例患者更改腹腔引流管位置為肝右葉膈面。

感染是側(cè)腦室－腹腔分流的嚴重并發(fā)癥，給患者及其家屬身心健康帶來嚴重的危害，甚至危及患者的生命，故對于側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)感染的預(yù)防是必要的，也是必須的。首先，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前確定患者無顱內(nèi)感染和腹腔感染，以及無手術(shù)區(qū)域的破損感染，病人的營養(yǎng)狀況是否良好。其次，術(shù)中必須注意嚴格的無菌操作，接觸引流裝置時應(yīng)更換無菌手套，盡量縮短手術(shù)時間，避免引流裝置在空氣中暴露時間過長，術(shù)中使用抗生素是有必要的。再者，術(shù)后必須告知患者及其家屬進行自我保護，注意手術(shù)切口的清潔干燥。

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