孫建新

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院 徐州 221006

我科自2006－01～2010－12共收治31例 AVM病人，其中27例以腦出血為首發(fā)癥狀，4例因癲癎發(fā)作入院?，F(xiàn)將診斷和治療有關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者中男18例，女13例。年齡8～53歲，平均27.1歲，27例因頭痛進(jìn)行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦出血。1例出血量大，直接手術(shù)治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常血管，切除后進(jìn)行病理化驗(yàn)，證實(shí)為AVM。其余病人均行CTA和（或）DSA檢查。

1.2 診斷和治療 30例患者均行CTA或DSA檢查。30例手術(shù)治療，血腫清除1例，1例γ刀治療。

2 結(jié)果

所有病例中24例痊愈無后遺癥，7例有不同程度的肢體活動(dòng)受限和（或）不全性失語。

3 討論

腦血管畸形（arteriovenous malformation，AVM）是顱內(nèi)血管畸形（intracrauial vascular malformation）的一種，多發(fā)生在青年，這與我們所統(tǒng)計(jì)的平均年齡27.1歲相吻合。動(dòng)靜脈畸形是由一團(tuán)動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈（動(dòng)靜脈瘺）樣血管組成。動(dòng)脈直接與靜脈交通，其間無毛細(xì)血管。有的動(dòng)靜脈畸形與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并存，我們發(fā)現(xiàn)1例，手術(shù)中將動(dòng)脈瘤一并切除。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，腦AVM的診斷已非常成熟。姜興岳［1］對(duì)16層螺旋CT對(duì)AVM的診斷已經(jīng)做了較為詳細(xì)的論述。結(jié)合DSA檢查能更好的顯示畸形血管團(tuán)的大小、部位，供血?jiǎng)用}，引流靜脈，以及是否合并有動(dòng)脈瘤等。目前我院新進(jìn)的320排螺旋CT即將投入使用，有望使圖像更加完美。我們所有的病例中除1例腦疝病人急診手術(shù)外，所有病人均行DSA和（或）CTA檢查，發(fā)現(xiàn)有1支動(dòng)脈供血者19例，兩支供血者11例，引流靜脈則多少不一。王忠誠(chéng)［2］認(rèn)為顳部AVM常接受大腦中、后動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前后動(dòng)脈的供血。額葉AVM常為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血，頂葉動(dòng)靜脈畸形常為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈系統(tǒng)供血。巨大的AVM則往往為所有腦主要?jiǎng)用}供血，所以行全腦血管造影。我們的30例患者均為全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)11例有2根血管供血，這樣能完整的顯示畸形血管團(tuán)，給手術(shù)提供方便。

腦AVM的治療目的是完全閉塞或切除畸形血管團(tuán)，消除盜血等異常血流，保護(hù)腦神經(jīng)功能免受損害［3］。顯微外科手術(shù)被認(rèn)為是目前治療腦AVM最有效的手段。手術(shù)徹底切除畸形血管團(tuán)可完全清除破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

手術(shù)技巧：切開應(yīng)選在能充分暴露AVM的腦表面，根據(jù)術(shù)前DSA造影情況，作出恰當(dāng)?shù)亩ㄎ?，并確定供血?jiǎng)用}和引流靜脈的位置，在翻開硬膜時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎。因?yàn)橛械腁VM經(jīng)硬膜接受血供。我們?cè)谑中g(shù)中遇到了3例，也遇到2例粘連到硬膜上的引流靜脈，AVM在打開硬膜后即可看到比較典型的擴(kuò)張的引流靜脈，需給予好好保護(hù)，然后打開蛛網(wǎng)膜，用刀切開此靜脈表面增厚的蛛網(wǎng)膜。根據(jù)其走行進(jìn)入AVM，先找到供血?jiǎng)用}，并盡可能在瘺的部位電凝切斷此動(dòng)脈，圍繞AVM繼續(xù)分離，因幕上AVM主要是圓錐形，基底在表面，所以要以螺旋式的形式直達(dá)AVM頭端，最后電凝切斷引流靜脈，完全切除病變。注意在確定所有供血?jiǎng)用}被夾閉前，一定不要切斷引流靜脈，在切斷所有供血?jiǎng)用}后，AVM及回流靜脈開始萎縮或變軟，這可幫助判斷所有動(dòng)脈均被切斷。切除病變后的AVM床用濕棉片鋪好，然后請(qǐng)麻醉師將血壓升到150mm Hg。觀察AVM床是否出血，然后關(guān)顱。

AVM手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)就是大出血，共有以下幾點(diǎn)要引起注意：一是過早的切斷或損傷引流靜脈。我們?cè)谑中g(shù)中非常注意，尚未出現(xiàn)此種情況。二是進(jìn)入AVM內(nèi)，有1例位于功能區(qū)的AVM，為減少損傷，在接近尾聲時(shí)進(jìn)入AVM內(nèi)，由于血管壁由無實(shí)質(zhì)的內(nèi)皮組成，電凝止血未能成功。我們用明膠海綿及棉花壓迫后出血減少，處理最后一支供血?jiǎng)用}即完全分離、切除AVM，未引起嚴(yán)重后果，所以在處理AVM時(shí)不要過于靠近AVM，以免進(jìn)入其內(nèi)，在其表面的膠質(zhì)層界面分離較為安全可靠。遇到大出血也不要驚慌，要耐心仔細(xì)的止血。另外引起出血的原因就是未能完全切除AVM和正常灌流后的突破。前者在手術(shù)中仔細(xì)辨別AVM的邊界即可預(yù)防。后者的預(yù)防則需保持血壓的穩(wěn)定，特別是在麻醉蘇醒拔出氣管插管時(shí)要保持血壓穩(wěn)定。

［1］姜興岳，姚振威，耿道穎，等.16層螺旋CT血管造影對(duì)顱內(nèi)病變的臨床應(yīng)用價(jià)值初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2003，9：393－397.

［2］王忠誠(chéng)主編 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社1998：639－640.

［3］白如林，黃承光，陳懷瑞，等 .腦動(dòng)靜脈畸形治療的目標(biāo)及策略［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（8）：467－469.

［4］楊柳，趙繼宗，王碩.483例腦動(dòng)靜脈畸形患者不同治療方法的治療結(jié)果分析［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26（12）：1212－1216.