丁祥

（江蘇省大豐市人民醫(yī)院，江蘇大豐224100）

痰中的微生物種類較多，部分是咳痰量混入的上呼吸道正常菌群。當(dāng)支氣管與肺部有感染時(shí)，可于痰中出現(xiàn)相應(yīng)的病原菌，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、結(jié)核分桿菌等[1]?？扇√底魍科旧珯z查，還可進(jìn)行培養(yǎng)。當(dāng)有致病生長(zhǎng)時(shí)需作藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)選擇敏感的抗菌藥物有幫助。老年人身體各系統(tǒng)的生理功能都在減弱，加之?；加懈哐獕?、冠心病、腦血管病等，使身體的抵抗力減弱，因而更容易受細(xì)菌的侵襲而發(fā)生呼吸道感染。筆者對(duì)所在醫(yī)院老年患者呼吸道感染病原性細(xì)菌進(jìn)行檢測(cè)，現(xiàn)就如何提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

筆者對(duì)所在醫(yī)院檢查老年呼吸道感染患者87例，其中男52例，女35例。最小年齡58歲，最大年齡74歲，平均年齡（60.5± 9.9）歲。

1.2 標(biāo)本采集

留取痰標(biāo)本的方法有自然咯痰、氣管穿刺吸取、經(jīng)支氣管鏡抽取等。操作復(fù)雜且有一定的痛苦，故仍以自然咯痰為主但痰液要求新鮮，尤其以做細(xì)胞學(xué)檢查者更為重要。留取方法：留痰時(shí)患者先用清水漱口數(shù)次，然后用力咯出氣管深處痰，留于玻璃、塑料小杯內(nèi)或涂蠟的紙盒中。對(duì)于無(wú)痰或少痰患者可用經(jīng)45℃加溫100g/L氯化鈉水溶液霧化吸入，促使痰液易于咯出；對(duì)小兒可輕壓腦骨柄上方，誘導(dǎo)咯痰?；杳曰颊呖捎谇謇砜谇缓笥秘?fù)壓吸引法吸取痰液。痰標(biāo)本必須立即送檢，以免細(xì)胞與細(xì)菌自溶破壞。但PCR可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值目前仍處于研究和觀察之中。測(cè)24h痰量或觀察分層情況時(shí)應(yīng)將痰咯于無(wú)色廣口瓶中，并加石炭酸少許以防腐。

1.3 檢驗(yàn)方法

采用綿羊血瓊脂，巧克力瓊脂，麥康凱瓊脂，bromcresol瓊脂，十六烷基三甲錢瓊脂，黏菌素蔡陡脂，甘露醇高鹽瓊脂，巧克力桿菌膚瓊脂，桿菌膚多黏菌素氧化發(fā)酵瓊脂培養(yǎng)基對(duì)老年呼吸道感染患者的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。

2 結(jié)果

病原性細(xì)菌在不同培養(yǎng)基上分離結(jié)果如下。綠膿桿菌在綿羊血瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為45，巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為47，麥康凱瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為5，bromcresol瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為38，十六烷基三甲錢瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為2，巧克力桿菌膚瓊脂28，桿菌膚多黏菌素氧化發(fā)酵瓊脂7。白色念珠菌在綿羊雪瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為30，巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為37，麥康凱瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為5，bromcresol瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為42，黏菌素蔡陡脂培養(yǎng)基分離數(shù)為20，甘露醇高鹽瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為10，巧克力桿菌膚瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為27，桿菌膚多黏菌素氧化發(fā)酵瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為23。流感嗜血桿菌在巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為10，bromcresol瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)7，巧克力桿菌膚瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為10。副流感嗜血桿菌在巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為40，巧克力桿菌膚瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為40。金葡菌在綿羊血瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為22，巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為22，黏菌素蔡陡脂20，甘露醇高鹽瓊脂22，巧克力桿菌膚瓊脂17。腸桿菌群菌種在羊血瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為7，巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為7，麥康凱瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為8，巧克力桿菌膚瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為3。酵母菌在綿羊血瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為5，巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為7，麥康凱瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為2，bromcresol瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為7，黏菌素蔡陡脂培養(yǎng)基分離數(shù)為5，桿菌膚多黏菌素氧化發(fā)酵瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為7。肺炎鏈球菌在綿羊血瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為2，巧克力瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為2，麥康凱瓊脂培養(yǎng)基分離數(shù)為3。

3 討論

老年人呼吸感染與其他人有不同的特點(diǎn)：一是老年人患呼吸道感染起病比較緩慢，癥狀也不明顯。初起時(shí)感覺(jué)無(wú)力，精神萎靡或者煩躁不安，有的人已得了肺炎卻不發(fā)燒，有時(shí)僅表現(xiàn)為心跳增快，有心臟病的人，表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀而沒(méi)有明顯呼吸道感染的癥狀；有的呼吸道炎癥很重，但卻表現(xiàn)輕微的咳嗽，咳少量痰。這都是因?yàn)槔夏耆说牡挚沽Φ?，機(jī)體的反應(yīng)能力差，反應(yīng)不敏感的緣故[2]。二是小病可能引起肺炎甚至更嚴(yán)重的后果。老人得了點(diǎn)感冒，如果不重視治療，除可轉(zhuǎn)成肺炎外，還可能誘發(fā)心力衰竭、心律紊亂，糖尿病的加重以及引起腎功能障礙，敗血癥等。三是老年人患肺炎有時(shí)病情很危險(xiǎn)，容易發(fā)生中毒性休克，雖然病情嚴(yán)重，體溫不但不升高，反而因休克而降低，這是因?yàn)槔先说牡挚沽Σ睿艿酱驌艉髾C(jī)體無(wú)力做出反應(yīng)，白細(xì)胞可以不增高，這種情況更危險(xiǎn)[3]。本組結(jié)果顯示，分離最多的是綠膿桿菌，依次為副流感嗜血桿菌、白色念珠菌、流感嗜血桿菌等，與文獻(xiàn)報(bào)道痰標(biāo)本病原菌分離培養(yǎng)差異較大，原因除標(biāo)本留取不當(dāng)外，還與取樣前用過(guò)抗生素，標(biāo)本存在寄居菌，未能分離出的致病微生物（如軍團(tuán)菌，肺炎支原體，衣原體，病毒）等因素有關(guān)，而后一因素也說(shuō)明本法具有一定的局限性。

首先測(cè)量質(zhì)控菌株的抑菌環(huán)直徑，如在允許范圍內(nèi)被檢菌結(jié)果才可信。以肉眼可見(jiàn)明顯生長(zhǎng)區(qū)邊緣（刺激生長(zhǎng)帶內(nèi)緣）為測(cè)量起止點(diǎn)（在抑菌環(huán)邊緣，微弱生長(zhǎng)的細(xì)小菌落即不完全抑菌帶可忽略）。一般用黑暗背景采用反射光照射皿底，用刻度尺或卡尺測(cè)量或用不同直徑圓形模板測(cè)量[4]。如被檢菌為葡萄球菌，為了不漏檢抑菌環(huán)內(nèi)有薄層生長(zhǎng)的MRSA（耐甲氧苯青霉素的金葡），應(yīng)孵育24h后，在透射光照射下測(cè)量。如為加血藥敏培養(yǎng)基，應(yīng)用反射光從培養(yǎng)基表面測(cè)量。如被檢菌為變形桿菌，抑菌環(huán)內(nèi)可出現(xiàn)蔓延生長(zhǎng)物，擴(kuò)散慢的藥物（如磺胺類）抑菌環(huán)內(nèi)可出現(xiàn)微量生長(zhǎng)物形成的薄菌苔（磺胺類藥出現(xiàn)率為80%），生長(zhǎng)慢的菌也可出現(xiàn)上述現(xiàn)象，均可忽略不計(jì)[5]。如果磺胺藥出現(xiàn)耐藥，應(yīng)測(cè)MIC做為最后結(jié)果。在抑菌環(huán)內(nèi)生長(zhǎng)較大菌落可能是混合菌或污染菌或同一菌株中的耐藥菌群，后者經(jīng)革蘭染色如證實(shí)環(huán)內(nèi)實(shí)為原被檢菌，則不論抑菌環(huán)多大均應(yīng)報(bào)耐藥。被檢菌如為沙雷菌，在含多黏菌素B紙片周圍出現(xiàn)有菌生長(zhǎng)環(huán)，接著在此環(huán)外又出現(xiàn)抑菌環(huán)，即所謂雙環(huán)現(xiàn)象（coarde）應(yīng)視為耐藥[6]。

在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中為了使檢驗(yàn)結(jié)果更好地反映患者的實(shí)際情況，必須對(duì)檢驗(yàn)的全過(guò)程包括從臨床醫(yī)師開(kāi)出檢驗(yàn)單到患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本處理、標(biāo)本分析及結(jié)果處理，直至最后發(fā)出報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制。即實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院各有關(guān)科室必須互相配合，為控制可能出現(xiàn)的各種誤差和差錯(cuò)，采取各種行政和技術(shù)上的措施和方法[7]。目前檢驗(yàn)項(xiàng)目繁多，每一種試驗(yàn)都有其不同的臨床意義，因此根據(jù)病情需要正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目是保證質(zhì)量的第一步[8-10]。要根據(jù)發(fā)病的時(shí)間和檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏感度、特異性來(lái)選擇有關(guān)項(xiàng)目。除病理原因以外，每種檢驗(yàn)項(xiàng)目還受到生理因素以及該試驗(yàn)方法學(xué)的影響。因此要求臨床醫(yī)師對(duì)待遴選試驗(yàn)應(yīng)有充分的了解，才能針對(duì)患者具體情況先擇必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目，使患者付出最低的費(fèi)用，所獲得的每個(gè)結(jié)果都能在臨床的診斷和治療中發(fā)揮作用。

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