張傳飛

(邳州市人民醫(yī)院普外科，江蘇邳州221300)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，屬低度惡性腫瘤，占成人甲狀腺癌的60% ～70%，占兒童甲狀腺癌的70%，多中心病灶者超過20%，約2/3的患者屬混合性腫瘤［1］。發(fā)病高峰年齡為30～50歲，且女性患者是男性患者的3倍。本文對我科收治的93例PTC患者的臨床資料進行分析，結(jié)合有關(guān)文獻對其手術(shù)方式及療效進行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2001年1月至2005年12月我科收治的PTC 93例，其中男性22例，女性71例;年齡10～78歲，中位年齡41歲，其中＜45歲56例，≥45歲37例。病程4 d～18年，平均26個月。腫瘤最大直徑0.5～9.5 cm，其中 ＜3.0 cm 49 例 ≥3.0 cm 44例。86例以甲狀腺腫塊就診，其中累及單側(cè)甲狀腺葉72例，累及雙側(cè)甲狀腺葉14例;鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院術(shù)后病理會診、轉(zhuǎn)診、復(fù)診發(fā)現(xiàn)5例;2例因聲嘶，體檢發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，活檢證實為PTC。93例中，甲狀腺腫塊伴頸淋巴結(jié)腫大26例;發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例(均經(jīng)影像學(xué)檢查確診)，其中肺轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例。本組患者多為術(shù)中冰凍切片確診，其中2例經(jīng)外院手術(shù)后病理會診確診轉(zhuǎn)入我院;3例甲狀腺術(shù)后頸部腫塊復(fù)發(fā)再次手術(shù)時確診;15例頸淋巴結(jié)活檢確診;12例經(jīng)外院或我院細(xì)針穿刺活檢確診;61例術(shù)中冰凍切片確診。按2002年國際抗癌聯(lián)盟病理分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期31例，Ⅱ期35例，Ⅲ期24例，Ⅳ期3例。

1.2 治療情況 全組初治患者90例中，首次手術(shù)行患側(cè)腺葉切除或腺葉切除+峽部切除術(shù)35例;行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對側(cè)大部切除術(shù)并選擇性頸淋巴結(jié)清掃41例，其中單側(cè)中央?yún)^(qū)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃16例，功能性頸淋巴結(jié)清掃3例，僅中央?yún)^(qū)清掃22例;行甲狀腺全切除或近全切除14例，其中單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃9例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃5例。90例初治患者中臨床捫及同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大26例，其中21例行單側(cè)(12例行同側(cè)中央?yún)^(qū)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，9例行同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃)，5例為雙側(cè)(重側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃3例，功能性頸淋巴結(jié)清掃2例;輕側(cè)均行選擇性頸淋巴結(jié)清掃，即中央?yún)^(qū)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃);臨床未捫及頸淋巴結(jié)腫大64例，其中35例因原發(fā)灶較小，探查Ⅵ區(qū)及Ⅲ、Ⅳ區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)，故未行選擇性頸淋巴結(jié)清掃，余29例中行單純中央?yún)^(qū)清掃10例，行同側(cè)中央?yún)^(qū)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃19例。全組復(fù)治患者3例，首次手術(shù)均在外院行甲狀腺腺葉次全切除術(shù)，復(fù)發(fā)后于我院治療時，均行患側(cè)殘余甲狀腺切除+峽部切除+對側(cè)全或近全切除并行患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃。

1.3 隨訪 截止日期為2010年12月31日，隨訪時間為5～10年，中位隨訪時間90(60～120)個月。全組93例中，88例獲隨訪，隨訪率為94.62%，失訪5例。生存期計算從首次手術(shù)開始至隨訪截止日期或死亡，失訪按死亡計算。

2 結(jié)果

2.1 生存率 全組5年總生存率88.17%。術(shù)后5年內(nèi)死亡的6例中，3例為初次手術(shù)時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者;另3例中1例死于頸部復(fù)發(fā)，1例死于其他疾病，1例因發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死于肺部并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 行患側(cè)腺葉切除或腺葉切除+峽部切除術(shù)的35例初治患者中，出現(xiàn)術(shù)后暫時性聲帶麻痹2例，術(shù)后2個月恢復(fù)正常。行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對側(cè)大部切除術(shù)并選擇性頸淋巴結(jié)清掃的41例初治患者中，術(shù)后聲嘶4例，術(shù)后3個月經(jīng)對側(cè)代償恢復(fù);低鈣抽搐2例，均在短期內(nèi)補鈣后恢復(fù);術(shù)后呼吸困難1例，行氣管切開2周后恢復(fù);術(shù)后出血1例，經(jīng)再次手術(shù)止血后恢復(fù)。行甲狀腺全切除或近全切除的14例初治患者中，術(shù)后聲嘶2例，3個月后緩解;低鈣抽搐3例，2例補鈣后緩解，1例永久性低鈣。3例復(fù)治患者中，術(shù)后低鈣抽搐1例，經(jīng)補鈣后緩解。2.3 復(fù)發(fā)情況 全組出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)者12例，其中同側(cè)中央?yún)^(qū)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃后同側(cè)側(cè)頸復(fù)發(fā)3例，中央?yún)^(qū)清掃后同側(cè)側(cè)頸復(fù)發(fā)1例，同側(cè)中央?yún)^(qū)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃后對側(cè)側(cè)頸復(fù)發(fā)1例，未行頸淋巴結(jié)清掃者復(fù)發(fā)5例，其他方式頸淋巴結(jié)清掃后復(fù)發(fā)2例。

3 討論

大量研究表明，PTC的預(yù)后良好，5年生存率可達95%，本組病例5年生存率為88.17%。對于PTC，根治性外科手術(shù)治療是關(guān)鍵。如果臨床上甲狀腺雙葉均捫及腫塊，行甲狀腺全切除則沒有爭議;但當(dāng)病灶局限于一側(cè)腺葉時，對甲狀腺原發(fā)灶的手術(shù)處理標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。關(guān)于多中心癌灶和對側(cè)腺葉局部復(fù)發(fā)的問題，王深明等［2］認(rèn)為均行甲狀腺全切除而忽視患者生活質(zhì)量是不適當(dāng)?shù)摹Ｄ[瘤的臨床分期、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腺體外浸潤是影響預(yù)后的高風(fēng)險因素［3－4］。PTC的治療不應(yīng)均采用某種手術(shù)方式，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況采用個體化的治療方案和手術(shù)方式。

20%～30%的 PTC患者術(shù)前即可出現(xiàn)肉眼可見的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而鏡下所見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達80%。無論是同側(cè)還是對側(cè)，最常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位是氣管旁和頸靜脈中段，這為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式的選擇以及淋巴結(jié)清掃的范圍提供了根據(jù)。常見的治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶摘除術(shù)、經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)等3種，雖然術(shù)式的不同對預(yù)后無明顯影響，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶摘除術(shù)因不能清除全部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，若再次手術(shù)由于解剖層次不清，增加了手術(shù)的難度，因此該術(shù)式不被提倡。殷玉林等［5］也認(rèn)為 PTC出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且原發(fā)癌可以切除時應(yīng)行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)，清除包括氣管旁及頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)和脂肪組織，特別要清除頸后三角區(qū)斜方肌下的淋巴結(jié)和脂肪組織。關(guān)于單側(cè)PTC患者是否應(yīng)行對側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的問題也存在著爭論。作者不提倡盲目施行預(yù)防性雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷結(jié)果而定。

對術(shù)后PTC患者應(yīng)根據(jù)不同的復(fù)發(fā)風(fēng)險，制定不同的監(jiān)測隨訪方案，尤其對于那些中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)密切隨訪，而B超和CT檢查則是檢查淋巴結(jié)是否腫大最簡單有效的方法［6］。術(shù)后患者還應(yīng)常規(guī)服用優(yōu)甲樂，定期復(fù)查甲狀腺功能等。

［1］陳國銳，王深明.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:255.

［2］王深明.甲狀腺外科的進展與熱點問題［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):174－180.

［3］周建平，董明，田雨霖.甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇與評價［J］.中國實用外科雜志，2004，24(10):585 －587.

［4］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:427.

［5］殷玉林，徐震綱，唐平章，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部的處理［J］.中華腫瘤雜志，2000，22(4):321 －323.

［6］徐愛兵，韓靚，陳衛(wèi)賢.行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的cN0分化型甲狀腺癌的臨床轉(zhuǎn)歸［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，23(5):415 －416.