張紅偉

(鞏義市中醫(yī)院外三科，河南 鞏義451200)

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，惡性腫瘤所致結(jié)腸梗阻成了中老年人急性腸梗阻的主要原因之一［1］?；仡櫺钥偨Y(jié)2006年1月至2009年12月我院30例左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的臨床資料，探討左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的外科治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，其中男性22例，女性8例;年齡34～79歲，平均年齡62.9歲;患者多有大便次數(shù)增多、大便帶血和黏液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻、全身乏力、體質(zhì)量減輕和貧血等癥狀和體征。經(jīng)X線腹部立位平片檢查顯示為腸梗阻。原發(fā)腫瘤經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)均為結(jié)腸腺癌，其中脾曲結(jié)腸癌7例，降結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌15例。

1.2 手術(shù)方法 行一期切除吻合術(shù)28例，癌腫無(wú)法根治性切除而行姑息性結(jié)腸造口術(shù)2例。一期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”的原則，并且術(shù)中行結(jié)腸灌洗、吻合口沖洗和消毒，術(shù)后放置肛管減壓至腸道功能恢復(fù)。手術(shù)步驟如下:離斷擬切除腸管系膜及血管，對(duì)梗阻近側(cè)腸管游離置于腹部切口外，將病灶近端腸內(nèi)容物擠向近側(cè)。然后在病灶近端5～10 cm處上2把腸鉗，鉗間靠遠(yuǎn)側(cè)離斷，兩斷端用碘伏消毒，遠(yuǎn)端用無(wú)菌紗布包扎，使周圍腸管不受污染，近側(cè)腸管插入直徑2～3 cm的塑料管用絲線固定，腸腔減壓，腸內(nèi)容物經(jīng)管排入容器內(nèi)，由近及遠(yuǎn)分次將腸內(nèi)容物擠入管內(nèi)排出，將腸管排空。切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插入導(dǎo)尿管，荷包縫合。對(duì)梗阻部位以上結(jié)腸用順行灌洗法進(jìn)行徹底灌洗。闌尾殘端導(dǎo)尿管連接輸液導(dǎo)管用大量溫生理鹽水持續(xù)灌洗，從結(jié)腸梗阻近端塑料管以負(fù)壓吸引排出，做到徹底灌洗至清亮，再以質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%甲硝唑溶液100 mL和生理鹽水400 mL灌洗。在梗阻部位遠(yuǎn)端3～5 cm以腸鉗或直角鉗夾閉，對(duì)梗阻以下部位結(jié)直腸行逆行灌洗，從肛門插入肛管注入生理鹽水反復(fù)灌洗干凈。再注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%甲硝唑溶液100 mL，擠壓腸管將灌洗液從肛管排出。腸道準(zhǔn)備好后，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，切除部分腸管，處理好標(biāo)本。闌尾殘端以荷包縫合包埋關(guān)閉。對(duì)患者行端端吻合。3-0可吸收線連續(xù)全層后壁縫合，轉(zhuǎn)向前壁行連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，1號(hào)絲線行漿肌層間斷縫合。以生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸干。吻合口附近放置引流管，腹壁另戳孔引出固定，腹腔內(nèi)置入5-Fu 1.0 g，逐層關(guān)腹。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，定期擴(kuò)肛，應(yīng)用抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2例為晚期結(jié)腸癌患者，癌腫大而固定，無(wú)法進(jìn)行一期切除術(shù)，只行近端造口和遠(yuǎn)端封閉手術(shù)。

2 結(jié)果

本組28例行一期切除吻合術(shù)的患者中，術(shù)后發(fā)生切口感染3例(10.7%)，肺部感染2例(7.1%)，無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺;2例行姑息性結(jié)腸造口術(shù)的患者于術(shù)后半年內(nèi)死亡。2年內(nèi)隨訪一期手術(shù)的患者2例死亡，2年生存率為92.9%。

3 討論

3.1 診斷 結(jié)腸癌是中老年人常見的消化道惡性腫瘤，腸梗阻明顯者診斷較容易，但梗阻早期由于老年人體質(zhì)差，反應(yīng)能力差，疾病的癥狀和體征不明顯，因此多到晚期才就診。結(jié)腸癌患者多出現(xiàn)間歇性腹痛和腹脹、排便習(xí)慣改變、大便帶血或便血史、腹部腫塊、食欲減退、進(jìn)行性體質(zhì)量減輕等。對(duì)此類患者應(yīng)高度警惕結(jié)腸癌的發(fā)生，常規(guī)行肛門指診和結(jié)腸鏡檢查。

3.2 手術(shù)指征 疼痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，并出現(xiàn)腹膜炎;患者的腹脹癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)胃腸減壓及灌腸后不見明顯氣體或液體排出;經(jīng)過保守治療24～48 h后，患者的癥狀沒有明顯改善甚至有加重趨勢(shì)，并出現(xiàn)中毒性休克癥狀;完全性結(jié)腸梗阻。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備。清潔腸道:手術(shù)前2天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食;術(shù)前1天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前用藥;清潔灌腸，根據(jù)有無(wú)排便困難可于術(shù)前數(shù)天進(jìn)行。腸道消毒:殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見的厭氧菌以及革蘭氏陰性需氧桿菌。常用藥物為甲硝唑、磺胺類藥物、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染及感染，有利于愈合［2］。

3.4 一期切除吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 能及時(shí)切除腫瘤病灶、緩解臨床癥狀;術(shù)后不用再次手術(shù)，這樣可以大大減少患者的痛苦;住院時(shí)間較短，并且患者的遠(yuǎn)期生存率較高。然而不是所有的結(jié)腸性腸梗阻都可以行一期切除吻合術(shù)，要根據(jù)患者的不同情況，選擇合適的手術(shù)方式［3］。

總之，左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻在外科治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、梗阻時(shí)間、血運(yùn)情況選擇合理術(shù)式，盡可能提高一期切除率。只要充分準(zhǔn)備，治療方案合理，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，左半結(jié)腸癌致急性梗阻行一期切除吻合術(shù)是安全可行的。但實(shí)際應(yīng)用中也不能過分追求一期手術(shù)，而忽略吻合口瘺及切口感染。

［1］邢建武，邢天奇.左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的外科治療體會(huì)［J］.中原醫(yī)刊，2005，32(9):26.

［2］王棟亭，王學(xué)祥，吳曉波，等.結(jié)腸癌致急性腸梗阻外科治療:附18 例報(bào)告［J］.結(jié)直腸肛門外科，2009，15(3):167－168.

［3］薛仲英.左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除體會(huì)［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，23(1):77 －78.