趙潔敏，石亮榮，張紅宇，吳 駿，季 枚，趙偉慶，吳愛珍，吳昌平

(常州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇常州213003)

惡性腹腔積液是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥之一，治療和診斷時(shí)的反復(fù)抽液，可增加患者的痛苦，易引發(fā)并發(fā)癥。經(jīng)皮微創(chuàng)腹腔置管閉式引流不易損傷周圍組織，組織相容性好，可長期留置。中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)軟、管腔細(xì)、易彎曲，用于引流含大部分滲出液、纖維、蛋白、大量的血細(xì)胞的惡性腹腔積液時(shí)，易引流不暢發(fā)生堵塞。我們通過改良中心靜脈導(dǎo)管置管引流系統(tǒng)(ARROW導(dǎo)管)，增加側(cè)孔，肝素帽封管，保持引流通暢，并聯(lián)合5－氟尿嘧啶、高聚生灌注治療惡性腹腔積液取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年6月至2010年4月收治的惡性腹腔積液患者26例，男性12例，女性14例;年齡36～72歲，中位年齡54歲;均經(jīng)病理確診，其中胃癌14例，卵巢癌2例，子宮癌2例，胰腺癌2例，結(jié)腸癌4例，肺癌2例。Karnofsky評(píng)分均≥70分，且預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月。

1.2 材料 ARROW中心靜脈導(dǎo)管(16 G，20 cm)，中心靜脈穿刺導(dǎo)管(7 F，20 cm)，穿刺針，導(dǎo)引導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，無菌剪刀，2 mL注射器，無菌引流袋1個(gè)，3 M敷貼等。

1.3 治療方法 向患者及家屬解釋治療目的，取得合作，簽署知情同意書。打開ARROW導(dǎo)管套裝，先在中心靜脈穿刺導(dǎo)管體內(nèi)端1 cm處橫折導(dǎo)管，產(chǎn)生兩個(gè)角，用剪刀稍稍剪去一個(gè)角，然后拉直導(dǎo)管，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)側(cè)孔，同法在導(dǎo)管體內(nèi)端每厘米剪1個(gè)，共剪3～4個(gè)側(cè)孔，注意側(cè)孔在導(dǎo)管的不同方向。根據(jù)B超定位處為穿刺點(diǎn)，質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因局部麻醉，見腹腔積液后，記錄進(jìn)針深度，拔針，左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持Raulson注射器的穿刺針沿穿刺點(diǎn)垂直刺入，當(dāng)阻力突然減輕，進(jìn)針深度與麻醉進(jìn)針深度相同，回抽注射器中有積液即證明進(jìn)入腹膜腔。右手用導(dǎo)絲推進(jìn)器把導(dǎo)絲從注射器尾部向前推進(jìn)25～28 cm，然后邊緩慢退出導(dǎo)管針，邊送入引導(dǎo)鋼絲，去除導(dǎo)管針，從導(dǎo)絲尾端套上擴(kuò)皮套管，擴(kuò)張導(dǎo)絲入皮處的針孔。用留置導(dǎo)管替換擴(kuò)皮套管，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，通過皮膚和腹壁組織進(jìn)入腹腔，將導(dǎo)管送進(jìn)(進(jìn)入腹腔內(nèi)約5～10 cm)，再用注射器回抽，確定導(dǎo)管在腹腔內(nèi)，注意拔出前關(guān)閉導(dǎo)管，以防止空氣進(jìn)入腹腔。2 mL注射器外殼一端接導(dǎo)管，另一端與一次性引流袋連接，并妥善懸掛床邊，消毒穿刺部位皮膚，穿刺處以3 M透明敷貼固定，保持引流裝置各連接處連接牢固，處于密閉狀態(tài)。若積液較多，不能一次排盡，可予肝素帽封管，第2天再次放液。經(jīng)B超復(fù)查積液放盡，向腹腔內(nèi)灌注5－氟尿嘧啶 1.0+高聚生 16 ～20 mL+生理鹽水500 mL。

1.4 療效判定 按WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一評(píng)價(jià)，完全緩解(CR):積液消失，至少維持1個(gè)月以上;部分緩解(PR):積液量顯著減少，至少50%以上，并維持1個(gè)月以上;穩(wěn)定(SD):積液減少不足50%;惡化(PD):積液在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)原狀或者較治療前增加。總有效率:CR+PR。毒副反應(yīng)按WHO制定的抗癌藥物毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

治療后 CR 5例，PR 18例，SD 3例，有效率為88.5%。毒副反應(yīng)主要為Ⅰ～Ⅱ度的胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐、食欲減退、腹脹)、Ⅰ～Ⅱ度的骨髓抑制。6例出現(xiàn)了發(fā)熱(體溫37.5～38.5℃)，毒副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均能緩解，不影響治療。未發(fā)現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害及心臟毒性。

3 討論

惡性腹腔積液往往預(yù)示著晚期腫瘤患者的病情進(jìn)展［1］。惡性腹腔積液生長迅速，用常規(guī)穿刺法治療常難以奏效，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。作者通過改良ARROW導(dǎo)管行腹腔穿刺閉式引流腹腔積液，能充分將積液完全排凈，有利于化療藥物與壁、臟層腹膜充分接觸。ARROW導(dǎo)管采用先進(jìn)的醫(yī)用材料不透射線的聚氨酯，光滑、柔軟、組織相容性良好，刺激性小，因而應(yīng)用其做引流管創(chuàng)傷小，可長期留置［2－3］。其外徑在人體內(nèi)受熱后變得更為柔軟，患者日?；顒?dòng)、休息基本不受限，提高了患者治療的依從性。經(jīng)過改良操作增加側(cè)孔，每天肝素生理鹽水沖洗管腔及封管后，雖然管腔細(xì)，但不容易發(fā)生管道堵塞，避免重復(fù)穿刺置管的繁瑣，同時(shí)也減少了感染的概率。

多種治療方法已應(yīng)用于治療惡性腹腔積液如全身化療、腹腔內(nèi)化療、外照射放療、注入放射性膠體，腹腔內(nèi)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、機(jī)械性方法如腹腔－靜脈分流術(shù)［4］。但這些方法均不盡人意。首次治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)惡性腫瘤，如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹腔積液應(yīng)采用有效的全身化療，如無效，可采用局部治療方法［5］。我們的治療計(jì)劃是對(duì)于中等量以上的腹腔積液首先采用局部化療加免疫調(diào)節(jié)劑高聚生，若腹水得到控制，患者條件允許應(yīng)采用全身化療。

高聚生是從高效低毒、具有顯著免疫增強(qiáng)作用的金葡菌的代謝產(chǎn)物中提取的細(xì)菌性生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，其免疫學(xué)作用在于活化T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用和淋巴細(xì)胞殺傷活力，并能升高外周血中的白細(xì)胞，修復(fù)損傷的組織細(xì)胞，還能直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長［6］。5－氟尿嘧啶在體內(nèi)必須在酶的作用下先轉(zhuǎn)變?yōu)?－氟2－脫氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账?，從而抑制DNA的生物合成。此外，還能摻入RNA，通過阻止尿嘧啶和乳清酸摻入RNA而達(dá)到抑制RNA合成的作用。5－氟尿嘧啶為細(xì)胞周期特異性藥物，主要抑制S期瘤細(xì)胞［7］。我們應(yīng)用兩藥聯(lián)合治療癌性腹腔積液，有效率達(dá)88.5%，明顯高于單藥順鉑，具有協(xié)同作用。同時(shí)化療可刺激腹膜和臟器漿膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使腹膜漿膜肥厚、纖維化，腹膜與臟器漿膜粘連，消除了腹水產(chǎn)生的空間，從而達(dá)到治療目的［8］。

經(jīng)過改良后的ARROW管行腹腔閉式引流結(jié)合腹腔內(nèi)注入高聚生、5－氟尿嘧啶治療惡性腹腔積液有效率高，創(chuàng)傷小，毒副反應(yīng)輕，患者能耐受，值得推廣。

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