姚曉嵐 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

王 真 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

“伏邪”理論在慢性阻塞性肺病中的應(yīng)用

姚曉嵐 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

王 真 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病 肺脹 伏邪

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“肺脹”、“喘證”等范疇，以氣道不利，肺氣脹滿為主要證候特征，病位主要在肺。

伏邪學(xué)說是古代醫(yī)家在長期醫(yī)療實踐中，通過觀察、分析，根據(jù)人體感邪過程推導(dǎo)出來的理論。是指人體感受外邪當(dāng)時并不立即發(fā)病，而是邪氣伏藏于體內(nèi)逾時發(fā)病。若正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易祛除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時而發(fā)，待機而作，即謂之“伏邪”。伏邪之說由晉人王叔和提出，為溫病學(xué)派所采用，廣泛應(yīng)用于溫病病因病機的闡釋中，成為溫病理論的重要組成部分之一，然伏邪之說并不局限于外感溫?zé)峒不?，多種內(nèi)傷雜病亦與伏邪密切相關(guān)。在肺系病證中，肺脹整個病程中伏邪固著，纏綿難愈，后期傳變復(fù)雜、變證叢生。

1 伏邪與慢阻肺的發(fā)病相關(guān)

肺居上焦，貴為華蓋，是為嬌臟，不耐寒熱，易實易虛，通過氣道、衛(wèi)表與外界直接相通，風(fēng)寒、風(fēng)熱、毒氣（煙霧、刺激性氣體等）及多種致敏物質(zhì)，借肺氣虛，表衛(wèi)不固可直接侵襲肺系及肌表，此為邪氣得以伏留的前提。

肺主氣，朝百脈，通調(diào)水道，參與多種物質(zhì)代謝。肺病則物質(zhì)代謝紊亂，而生成痰、瘀等多種病理產(chǎn)物，成為伏邪依附的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。外邪侵入肺系，氣道不利，肺失宣肅，水津不布，聚而成痰為飲，或余熱傷陰，灼津為痰。若外邪不能及時祛除，則痰飲難除。痰飲復(fù)與余邪膠著黏滯，伏留于內(nèi)，成為其病纏綿反復(fù)，遷延不愈，長期通氣不利的重要原因。肺具吸清呼濁、吐故納新之功能，氣道則為其通路，若氣道不利，清氣吸入減少，而濁氣不能及時排出，積于肺臟，日久則釀毒成邪而為患，這是造成肺氣脹滿，而見喘憋不能平臥的主要原因。

慢阻肺以北方寒冷地區(qū)多發(fā)，感受寒邪為其初病及病后復(fù)發(fā)的重要原因，且極易化熱，很快出現(xiàn)痰熱蘊肺之征象，臨床見癥明顯重于感受寒邪程度，此緣邪伏于肺，耗氣傷津，化熱變燥，為新感引動伏邪之故。

慢阻肺患者多有數(shù)年至數(shù)十年有害氣體或煙霧刺激史，內(nèi)生痰飲，長期咳嗽、咳痰，以致肺絡(luò)受損，肺泡彈性減低，或膨脹或破裂，肺系局部微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞且無以再生，抗邪能力喪失，終演肺脹之變，吸淺而短，呼長而難，肺儲氣功能減退。毒邪稽留日深，頑固而不易去除，易為多種因素誘發(fā)，致使加重反復(fù)，纏綿難愈。

2 伏邪所致慢阻肺之重證、變證

患病日久，正氣受損，氣陰兩傷，而伏邪停留，正邪共存，正盛時癥狀輕微，而正虛邪盛時，則可見重證、變證。俞根初云：“病無伏氣，雖感風(fēng)寒暑濕之邪，病尚不重，重病皆新感引發(fā)伏邪也。”雖言溫病，然也適用于此。

由于痰邪長期郁積肺系，耗氣傷津，致肺脾腎氣化功能低下。肺虛不能化津，脾虛失于傳輸，腎虛不能蒸化，痰邪肆無所慮，進(jìn)一步侵及肺絡(luò)，漸使小氣道阻塞明顯，胸中氣機失衡，吐納失常，久而清氣少入，濁氣少出，濁氣于肺間漸成郁積之狀。又氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀，濁氣的瘀積必然導(dǎo)致血瘀。隨著濁氣瘀積的程度，血瘀有增無減。血瘀與痰邪、濁氣錯雜互結(jié)，橫肆機體，阻遏氣機，使津血不生，五臟俱損，以致傳變復(fù)雜、變證叢生；邪伏心脈則營運過勞、心陽不振、心陽衰微；邪伏脾胃則脾失運化，統(tǒng)攝失權(quán)；邪伏肝膽，則肝不藏血，疏調(diào)失職；邪伏于腎則腎不納氣，氣化無權(quán)；邪伏腦髓則邪蒙神竅或神無所主。臨床上可見慢性阻塞性肺病患者病情遷延，反復(fù)加重，導(dǎo)致慢性肺源性心臟病和多臟器功能損害，晚期并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病而危及生命。

3 慢阻肺伏邪的治療

《周易》曰：“履霜堅冰至，圣人恒示戒于早，必慎于微。”《史記》曰：“凡事豫則立?！比粢档虲OPD發(fā)病率，則要做到未病先防，既病防變。杜絕發(fā)病及急性發(fā)作之誘因，嚴(yán)守門戶，增強體質(zhì)，生活有節(jié)，預(yù)防感冒，避免煙霧等有害刺激及堅持按時用藥治療，不給邪氣的伏藏和伏邪的發(fā)病以可乘之機。

宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》云：“腎為生痰之本，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳不喘?！薄蹲C治匯補》言“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰……”等。肺脹證屬本虛標(biāo)實，以肺腎氣虛為本，痰瘀互阻為標(biāo)；本虛是邪氣得以伏留的前提，標(biāo)實則是新感引動伏邪的病理表現(xiàn)。因此，在治療上需要清肺化痰、宣肺平喘、益氣活血，標(biāo)本兼顧，并根據(jù)全身情況加以靈活化裁。麻黃為平喘要藥，寒熱咸宜，與干姜、細(xì)辛、五味子相配則治寒喘，與石膏、桑白皮配伍則治熱喘，與杏仁、苡米相配則治濕喘，但心、腎之虛喘禁用。若風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊，可合定喘湯加減，麻黃宣肺散表寒，蘇子為降中圣藥，款冬溫肺下氣，祛痰平喘，半夏祛痰降逆，黃芩、桑白皮瀉肺熱。若上盛下虛，可合蘇子降氣湯加減，蘇子、半夏降氣祛痰，厚樸除滿順氣，加強痰液排出，沉香納氣歸腎，當(dāng)歸養(yǎng)心潤肺。若患者痰濁壅盛，胸悶不舒可合用瓜蔞薤白半夏湯，若肺脾兩虛可合用香砂六君子湯，若兼有陽虛水泛者可加用苓桂術(shù)甘湯，若有氣滯血瘀之證，可合用桃紅四物湯。祛痰時患者往往自覺口干，多為津液不得上潮所致，非屬熱象，此時可用大劑量茯苓（25g），茯苓能升能降，既能滲濕下行，又能補脾肺之氣。

綜上所述，在慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，痰邪、濁氣、血瘀相繼為患，三者相互影響互結(jié)為患。整個病程中，邪實是發(fā)病的具體表現(xiàn)，本虛是邪伏的重要前提。伏邪具有固著難除、阻礙氣機、屢傷正氣的特點，導(dǎo)致肺脹病的惡性循環(huán)，使其成傳變重危之證。因此探討肺脹伏邪的病因病機、病理產(chǎn)物及其對臟腑功能的影響，對指導(dǎo)臨床治療有現(xiàn)實意義。

2010-07-15