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        中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后腸梗阻2例

        2011-08-15 00:51:20隋向前黃進(jìn)宇朱仕兵
        浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2011年10期
        關(guān)鍵詞:房室腸梗阻腹痛

        隋向前 鄧 旻 黃進(jìn)宇 朱仕兵

        周可幸 謝明斌 王士生

        浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

        筆者用中西醫(yī)結(jié)合療法治療2例術(shù)后腸梗阻患者并獲成功,報(bào)道如下。

        1 病歷簡介

        病例1 患者,男,38歲,就診時(shí)間2009年3月29日?;颊呷朐?0天前上午9時(shí)服用止痛藥后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,伴發(fā)熱、惡心、拒食。當(dāng)日下午19時(shí)癥狀無減輕,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。拍立位X線腹平片發(fā)現(xiàn)氣液平面,診斷為“彌漫性腹膜炎、消化道穿孔、感染性休克”。于當(dāng)晚21時(shí)在腰硬聯(lián)合麻醉下開腹手術(shù),術(shù)中見十二指腸球部前壁0.8cm穿孔,腹腔內(nèi)咖啡樣膿液2 000mL,胃肝腸表面有膿苔。行十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)并沖洗腹腔,盆腔內(nèi)置引流管。術(shù)后患者腹痛減輕但仍有發(fā)熱,體溫38.0℃~39.0℃。4天前恢復(fù)進(jìn)流食并排便。查血培養(yǎng)陰性,X光片示“雙側(cè)股骨頭壞死”。先后給于“頭孢西丁、奧硝唑、美羅培南”抗感染治療無效。以“膿毒癥,十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)后”收入院?;颊?008年2月出現(xiàn)腰痛,核磁共振檢查示:“腰椎間盤突出”,間斷服用“芬必得、雙氯芬酸鈉”。本次發(fā)病前1天患者又服用上述藥物3次。體檢:體溫38.8℃、脈搏102次/分、呼吸16次/分、血壓120/80mmHg。消瘦,心肺查體正常,腹平軟,未見胃腸形,未見腹壁靜脈曲張,上腹部正中可見一長16cm縱形手術(shù)瘢痕,叩診鼓音,肝臟及脾臟未于肋緣下觸及;莫菲征陰性;肝腎區(qū)無扣擊痛,右上腹部有壓痛,無反跳痛,無肌衛(wèi);移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。脊柱及四肢:無畸形及壓痛、叩擊痛,無關(guān)節(jié)紅腫,雙下肢呈凹陷性水腫。血:直接膽紅素7.5μmol/L,白蛋白27.4g/L。血:白細(xì)胞13.2×109/L,中性94.4%,血紅蛋白112g/L,B超:下腹部少量積液。X線胸片:右上及右下肺斑片狀影。診斷:①膿毒癥;②十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)后,彌漫性腹膜炎;③雙則股骨頭壞死;④腰椎間盤突出;⑤支氣管肺炎。入院后給予抗感染,腹腔沖洗等治療1周后,患者腹痛緩解,完全正常進(jìn)食,但體溫持續(xù)不退,最高時(shí)達(dá)40.9℃。入院3周出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛,查髖關(guān)節(jié)MIR提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)膿腫,B超下穿刺液培養(yǎng)為金葡菌生長。更換敏感抗生素治療無效。2009年4月25日全麻下行雙髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第8天,患者出現(xiàn)腹脹、腹痛,停止排便排氣。體溫升至39.0℃。查腹部平片及CT示低位腸梗阻,腸腔內(nèi)大量積氣,腸管擴(kuò)張。給予胃腸持續(xù)減壓,禁食,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,支持,抗感染,同時(shí)給予芒硝外敷,大承氣湯灌腸。治療7天后無效。在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹壁與小腸,小腸與小腸之間廣泛致密粘連,互相融合,腸管明顯擴(kuò)張,無法游離,當(dāng)即關(guān)腹?;颊呔芙^西醫(yī)治療。術(shù)后第3天,患者處于嗜睡狀態(tài),血壓降至80/60mmHg。給予中藥灌胃。組方:川樸10g,木香6g、烏藥、炒萊菔子、桃仁、赤芍各10g,大棗3枚,生姜2片。加水1 000mL,煎至300mL,取汁100 mL口服。服20mL時(shí),患者腹痛加劇,停服。2h后再次給予20 mL服下。3h后肛門排氣,4h后排便,腹痛腹脹緩解。2天后出院。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

        病例2 患者張某,男,73歲,就診時(shí)間2010年7月20日;患者9年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣急,咳痰,痰中帶血。在外院診斷為“風(fēng)心病,主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,房顫,心衰”。于2001年11月行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣瓣膜置換術(shù)(機(jī)械瓣)。術(shù)后胸悶、氣急癥狀消失,長期口服華法令治療。5年來又有胸悶、氣急發(fā)作;多次住院治療。4個(gè)月前胸悶、氣急加重,伴頭暈,偶有視物不清,無暈厥。有吸煙史40年,每天10支。無藥物過敏史;入院查體:T:36.4℃;P:60次/分;R:20次/分;BP:124/68mmHg。神志清;步入病房,查體合作,全身皮膚無黃染;口唇無紫紺;頸靜脈怒張;肝頸返流征(+)。兩下肺可聞及濕啰音;心界向左下明顯擴(kuò)大;心率65次/分,律不齊;主動(dòng)脈瓣區(qū)及二尖瓣區(qū)可聞及金屬音;三尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,腹平軟,無壓痛及反跳痛;肝于右肋緣下3cm可觸及,質(zhì)軟;脾未觸及。腹部無移動(dòng)性濁音;腸鳴音4次/分。雙下肢呈凹陷性水腫。輔助檢查:心電圖:竇性心律,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖:全天2秒以上長間歇70次,最長間歇為3.8秒(為竇性停搏),Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)。B超:二尖瓣、主動(dòng)脈瓣功能良好;三尖瓣中度返流;肺動(dòng)脈壓60mmHg;左房11.0cm×9.5cm;右房9.0cm×6.9cm。肝靜脈、下腔靜脈增寬,肝大。頭顱CT:老年腦改變;凝血時(shí)間21.1秒,INR1.73。D-二聚體372.0μg/L。血常規(guī):白細(xì)胞3.6×109/L,中性粒細(xì)胞60.58%;血紅蛋白104g/L;血小板106×109/L。超敏C反應(yīng)蛋白1.06mg/L。大便常規(guī)及隱血(-)。入院診斷:風(fēng)濕性心瓣膜病,二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后,三尖瓣關(guān)閉不全,左房、右房擴(kuò)大,病竇綜合征,竇性停搏;Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯;心功能Ⅲ級(jí)。治療經(jīng)過:入院后給予硝酸甘油、速尿、雅施達(dá)等藥物治療,胸悶氣急癥狀好轉(zhuǎn),下肢水腫消失;但頭暈癥狀不能緩解。入院第10天停服華法令;入院第14天在利多卡因局麻下行永久起搏器植入術(shù),因右房過大,電極不易固定,手術(shù)持續(xù)70min;患者術(shù)中疼痛明顯。心房電極固定于右心耳;心室電極固定于右室流出道;起搏器型號(hào):Medtronic SDR303;感知、起搏功能測試良好。術(shù)后當(dāng)晚(術(shù)后12小時(shí))患者出現(xiàn)腹脹,以臍周為著;隨后嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物4次共約250mL。肛門停止排氣。查體:腹膨隆,無肌緊張;上腹部有壓痛,無反跳痛。腸鳴音減弱。嘔吐物隱血試驗(yàn)(+)。血淀粉酶、電解質(zhì)正常。給予奧美拉唑靜滴治療。次日患者再次嘔吐咖啡色液體100mL;腹脹加重。體檢腸鳴音消失。B超提示:未見心包及腹腔積液。急診CT加腹部血管CTA提示:腸梗阻,小腸、結(jié)腸明顯擴(kuò)張;腸系膜動(dòng)脈影像重建未見明顯阻塞。INR1.12;D-二聚體506.0μg/L;血常規(guī):白細(xì)胞7.6×109/L,中性粒細(xì)胞85.70%;血紅蛋白99g/L;血小板100×109/L。超敏C反應(yīng)蛋白16.40mg/L。考慮診斷:麻痹性腸梗阻,腸系膜靜脈栓塞?給予禁食,胃腸減壓,補(bǔ)液,同時(shí)給予生長抑素靜注,低分子肝素(克賽)0.4mL皮下注射,1天1次。當(dāng)晚患者腹脹仍不能緩解。22時(shí)給予生大黃粉2.5g加溫水25mL胃管內(nèi)注入。次日凌晨1時(shí)肛門恢復(fù)排氣;4時(shí)解黃色成形大便1次;腹脹緩解。查體腸鳴音10次/分。INR1.13;D-二聚體410.0μg/L。拔出胃管,恢復(fù)進(jìn)食;繼續(xù)用生大黃粉2.5克加溫水25mL口服,1天3次,共3天。入院21天起搏器傷口拆線,出院;隨訪1年無明顯不適。

        2 討 論

        術(shù)后腸梗阻常見的原因有:手術(shù)時(shí)腸管及其系膜受牽拉刺激,腹腔內(nèi)的炎癥刺激,疼痛刺激,腹膜后出血,麻藥過量, 腸系膜血管阻塞等。臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多,其病情多變,發(fā)展迅速,處理不及時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果[1]。起搏器術(shù)后腸梗阻不多見。例2可能與疼痛、臥床、肺部感染、停用抗凝藥有關(guān)。中醫(yī)稱腸梗阻為“關(guān)格”和“腸結(jié)”。明代《醫(yī)貫》載:“關(guān)者,不得出也,格者,不得入也”。根據(jù)中醫(yī)“腑以通為補(bǔ),六腑以通為用”的原則,該病以通里攻下,行氣止痛,治血瘀為大法。腸蠕動(dòng)完全依賴于人體正氣之力,手術(shù)失血傷氣,瘀血留滯,血運(yùn)不暢,遇寒邪凝滯,熱邪郁閉,濕邪中阻,以致腸之氣機(jī)阻結(jié),燥屎內(nèi)停梗阻形成[2-3]。

        例1中川樸苦降瀉實(shí),行氣消脹,導(dǎo)滯除痞,善治胃腸停滯之積;木香行氣止痛,健脾消食;烏藥通理上、下結(jié)氣,能順氣降逆;炒萊菔子消食除脹利大小便;赤芍及桃仁活血去瘀[2]。姜辛散而棗甘緩,《本經(jīng)》中記載到,紅棗味甘性溫、歸脾胃經(jīng),有補(bǔ)中益氣、緩和藥性的功能,助生姜止嘔,又能調(diào)營衛(wèi)而和藥,兩藥合用,共奏疏通腑氣,內(nèi)瀉熱結(jié)之功[3]。全方配伍使用,起行氣止痛,通里攻下作用。大黃屬瀉下藥,性味苦,寒。 歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。有瀉熱通腸,涼血解毒,逐瘀通經(jīng)功效。用于實(shí)熱便秘,積滯腹痛,腸癰腹痛等證。生大黃粉灌胃可治療腸梗阻。

        [1] 胡萬樂.中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻臨床分析[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志[J]. 2006,16(12):777-778.

        [2] 李兆軍,孫風(fēng)華,杜平山.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后腸粘連42例報(bào)告[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,4(9):315-316.

        [3] 羅向群,楊鵬.羅忠祥老中醫(yī)治療小兒疑難雜癥舉隅[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,18(10): 595-599.

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