隋向前 鄧 旻 黃進(jìn)宇 朱仕兵

周可幸 謝明斌 王士生

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

筆者用中西醫(yī)結(jié)合療法治療2例術(shù)后腸梗阻患者并獲成功，報(bào)道如下。

1 病歷簡介

病例1 患者，男，38歲，就診時(shí)間2009年3月29日?；颊呷朐?0天前上午9時(shí)服用止痛藥后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，伴發(fā)熱、惡心、拒食。當(dāng)日下午19時(shí)癥狀無減輕，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。拍立位X線腹平片發(fā)現(xiàn)氣液平面，診斷為“彌漫性腹膜炎、消化道穿孔、感染性休克”。于當(dāng)晚21時(shí)在腰硬聯(lián)合麻醉下開腹手術(shù)，術(shù)中見十二指腸球部前壁0.8cm穿孔，腹腔內(nèi)咖啡樣膿液2 000mL，胃肝腸表面有膿苔。行十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)并沖洗腹腔，盆腔內(nèi)置引流管。術(shù)后患者腹痛減輕但仍有發(fā)熱，體溫38.0℃～39.0℃。4天前恢復(fù)進(jìn)流食并排便。查血培養(yǎng)陰性，X光片示“雙側(cè)股骨頭壞死”。先后給于“頭孢西丁、奧硝唑、美羅培南”抗感染治療無效。以“膿毒癥，十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)后”收入院?；颊?008年2月出現(xiàn)腰痛，核磁共振檢查示：“腰椎間盤突出”，間斷服用“芬必得、雙氯芬酸鈉”。本次發(fā)病前1天患者又服用上述藥物3次。體檢：體溫38.8℃、脈搏102次/分、呼吸16次/分、血壓120/80mmHg。消瘦，心肺查體正常，腹平軟，未見胃腸形，未見腹壁靜脈曲張，上腹部正中可見一長16cm縱形手術(shù)瘢痕，叩診鼓音，肝臟及脾臟未于肋緣下觸及；莫菲征陰性；肝腎區(qū)無扣擊痛，右上腹部有壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)；移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。脊柱及四肢：無畸形及壓痛、叩擊痛，無關(guān)節(jié)紅腫，雙下肢呈凹陷性水腫。血：直接膽紅素7.5μmol/L，白蛋白27.4g/L。血：白細(xì)胞13.2×109/L，中性94.4%，血紅蛋白112g/L，B超：下腹部少量積液。X線胸片：右上及右下肺斑片狀影。診斷：①膿毒癥;②十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)后，彌漫性腹膜炎；③雙則股骨頭壞死；④腰椎間盤突出；⑤支氣管肺炎。入院后給予抗感染，腹腔沖洗等治療1周后，患者腹痛緩解，完全正常進(jìn)食，但體溫持續(xù)不退，最高時(shí)達(dá)40.9℃。入院3周出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，查髖關(guān)節(jié)MIR提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)膿腫，B超下穿刺液培養(yǎng)為金葡菌生長。更換敏感抗生素治療無效。2009年4月25日全麻下行雙髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第8天，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，停止排便排氣。體溫升至39.0℃。查腹部平片及CT示低位腸梗阻，腸腔內(nèi)大量積氣，腸管擴(kuò)張。給予胃腸持續(xù)減壓，禁食，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，支持，抗感染，同時(shí)給予芒硝外敷，大承氣湯灌腸。治療7天后無效。在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹壁與小腸，小腸與小腸之間廣泛致密粘連，互相融合，腸管明顯擴(kuò)張，無法游離，當(dāng)即關(guān)腹?；颊呔芙^西醫(yī)治療。術(shù)后第3天，患者處于嗜睡狀態(tài)，血壓降至80/60mmHg。給予中藥灌胃。組方：川樸10g，木香6g、烏藥、炒萊菔子、桃仁、赤芍各10g，大棗3枚，生姜2片。加水1 000mL，煎至300mL，取汁100 mL口服。服20mL時(shí)，患者腹痛加劇，停服。2h后再次給予20 mL服下。3h后肛門排氣，4h后排便，腹痛腹脹緩解。2天后出院。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

病例2 患者張某，男，73歲，就診時(shí)間2010年7月20日；患者9年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣急，咳痰，痰中帶血。在外院診斷為“風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心衰”。于2001年11月行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣瓣膜置換術(shù)（機(jī)械瓣）。術(shù)后胸悶、氣急癥狀消失，長期口服華法令治療。5年來又有胸悶、氣急發(fā)作；多次住院治療。4個(gè)月前胸悶、氣急加重，伴頭暈，偶有視物不清，無暈厥。有吸煙史40年，每天10支。無藥物過敏史；入院查體：T：36.4℃；P：60次/分；R：20次/分；BP：124/68mmHg。神志清；步入病房，查體合作，全身皮膚無黃染；口唇無紫紺；頸靜脈怒張；肝頸返流征（+）。兩下肺可聞及濕啰音；心界向左下明顯擴(kuò)大；心率65次/分，律不齊；主動(dòng)脈瓣區(qū)及二尖瓣區(qū)可聞及金屬音；三尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛；肝于右肋緣下3cm可觸及，質(zhì)軟；脾未觸及。腹部無移動(dòng)性濁音；腸鳴音4次/分。雙下肢呈凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖：全天2秒以上長間歇70次，最長間歇為3.8秒（為竇性停搏），Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)。B超：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣功能良好；三尖瓣中度返流；肺動(dòng)脈壓60mmHg;左房11.0cm×9.5cm；右房9.0cm×6.9cm。肝靜脈、下腔靜脈增寬，肝大。頭顱CT：老年腦改變；凝血時(shí)間21.1秒，INR1.73。D-二聚體372.0μg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞3.6×109/L，中性粒細(xì)胞60.58%；血紅蛋白104g/L；血小板106×109/L。超敏C反應(yīng)蛋白1.06mg/L。大便常規(guī)及隱血（-）。入院診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，三尖瓣關(guān)閉不全，左房、右房擴(kuò)大，病竇綜合征，竇性停搏；Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；心功能Ⅲ級(jí)。治療經(jīng)過：入院后給予硝酸甘油、速尿、雅施達(dá)等藥物治療，胸悶氣急癥狀好轉(zhuǎn)，下肢水腫消失；但頭暈癥狀不能緩解。入院第10天停服華法令；入院第14天在利多卡因局麻下行永久起搏器植入術(shù)，因右房過大，電極不易固定，手術(shù)持續(xù)70min；患者術(shù)中疼痛明顯。心房電極固定于右心耳；心室電極固定于右室流出道；起搏器型號(hào)：Medtronic SDR303；感知、起搏功能測試良好。術(shù)后當(dāng)晚（術(shù)后12小時(shí)）患者出現(xiàn)腹脹，以臍周為著；隨后嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物4次共約250mL。肛門停止排氣。查體：腹膨隆，無肌緊張；上腹部有壓痛，無反跳痛。腸鳴音減弱。嘔吐物隱血試驗(yàn)（+）。血淀粉酶、電解質(zhì)正常。給予奧美拉唑靜滴治療。次日患者再次嘔吐咖啡色液體100mL；腹脹加重。體檢腸鳴音消失。B超提示：未見心包及腹腔積液。急診CT加腹部血管CTA提示：腸梗阻，小腸、結(jié)腸明顯擴(kuò)張；腸系膜動(dòng)脈影像重建未見明顯阻塞。INR1.12；D-二聚體506.0μg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞7.6×109/L，中性粒細(xì)胞85.70%；血紅蛋白99g/L；血小板100×109/L。超敏C反應(yīng)蛋白16.40mg/L。考慮診斷：麻痹性腸梗阻，腸系膜靜脈栓塞？給予禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，同時(shí)給予生長抑素靜注，低分子肝素（克賽）0.4mL皮下注射，1天1次。當(dāng)晚患者腹脹仍不能緩解。22時(shí)給予生大黃粉2.5g加溫水25mL胃管內(nèi)注入。次日凌晨1時(shí)肛門恢復(fù)排氣；4時(shí)解黃色成形大便1次；腹脹緩解。查體腸鳴音10次/分。INR1.13；D-二聚體410.0μg/L。拔出胃管，恢復(fù)進(jìn)食；繼續(xù)用生大黃粉2.5克加溫水25mL口服，1天3次，共3天。入院21天起搏器傷口拆線，出院；隨訪1年無明顯不適。

2 討 論

術(shù)后腸梗阻常見的原因有：手術(shù)時(shí)腸管及其系膜受牽拉刺激，腹腔內(nèi)的炎癥刺激，疼痛刺激，腹膜后出血，麻藥過量， 腸系膜血管阻塞等。臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多，其病情多變，發(fā)展迅速，處理不及時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果[1]。起搏器術(shù)后腸梗阻不多見。例2可能與疼痛、臥床、肺部感染、停用抗凝藥有關(guān)。中醫(yī)稱腸梗阻為“關(guān)格”和“腸結(jié)”。明代《醫(yī)貫》載：“關(guān)者，不得出也，格者，不得入也”。根據(jù)中醫(yī)“腑以通為補(bǔ)，六腑以通為用”的原則，該病以通里攻下，行氣止痛，治血瘀為大法。腸蠕動(dòng)完全依賴于人體正氣之力，手術(shù)失血傷氣，瘀血留滯，血運(yùn)不暢，遇寒邪凝滯，熱邪郁閉，濕邪中阻，以致腸之氣機(jī)阻結(jié)，燥屎內(nèi)停梗阻形成[2-3]。

例1中川樸苦降瀉實(shí)，行氣消脹，導(dǎo)滯除痞，善治胃腸停滯之積；木香行氣止痛，健脾消食；烏藥通理上、下結(jié)氣，能順氣降逆；炒萊菔子消食除脹利大小便；赤芍及桃仁活血去瘀[2]。姜辛散而棗甘緩，《本經(jīng)》中記載到，紅棗味甘性溫、歸脾胃經(jīng)，有補(bǔ)中益氣、緩和藥性的功能，助生姜止嘔，又能調(diào)營衛(wèi)而和藥，兩藥合用，共奏疏通腑氣，內(nèi)瀉熱結(jié)之功[3]。全方配伍使用，起行氣止痛，通里攻下作用。大黃屬瀉下藥，性味苦，寒。 歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。有瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)功效。用于實(shí)熱便秘，積滯腹痛，腸癰腹痛等證。生大黃粉灌胃可治療腸梗阻。

[1] 胡萬樂.中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻臨床分析［J］. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志［J］. 2006,16（12）:777-778.

[2] 李兆軍,孫風(fēng)華,杜平山.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后腸粘連42例報(bào)告［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,4（9）:315-316.

[3] 羅向群，楊鵬.羅忠祥老中醫(yī)治療小兒疑難雜癥舉隅［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,18（10）: 595-599.