066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 黃世容 李永平

30例親屬活體腎移植的麻醉體會

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 黃世容 李永平

活體；腎移植；麻醉

終末期成年腎病患者，腎移植改善了其生活質量，對于兒童患者而言，腎移植保證了他們良好的生長和發(fā)育，基于上述原因，腎移植已成為終末期腎病的首選治療，其發(fā)展只是受限于合適的供體器官的供應不足[1]。我院1999-04—2009-06行親屬活體腎移植30例，療效良好，現(xiàn)將活體腎移植的麻醉體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料供者年齡34～52歲，體質量56～78kg，HGB 95～145g/L，ASAⅠ～Ⅱ級；受者年齡14～57歲，體質量52～74kg，HGB 55～105g/L，均為慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)患者，術前已行血液透析2～21個月，ASAⅢ～Ⅳ級。

1.2 麻醉方法供者均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。術前30min肌注苯巴比妥鈉100mg，入室后監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2、PETCO2，開放靜脈，根據(jù)心率給予東莨菪堿0.3mg或阿托品0.5mg。麻醉誘導依次靜注咪唑安定0.08～0.1mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、維庫溴銨0.08～0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg，氣管插管后接麻醉機間歇性正壓通氣，潮氣量(Vt)8～10mL/kg，呼吸頻率(RR)12～14次/min，吸呼比(I∶E)為1∶1.5，PETCO2維持在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持以安氟醚1%～2%吸入，間斷靜注芬太尼2μg/kg、維庫溴銨0.02mg/kg。術中維持血壓平穩(wěn)，給供體輸注晶體液以促進主動性利尿，在腎切除前，使用甘露醇或速尿使最少尿量達到＞1mL/min，保證供腎質量。受者于術前24h以內(nèi)行血液透析，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善機體狀況，術前用藥同供者。入室后監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2。行頸內(nèi)靜脈穿刺并置雙腔深靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)?；颊哂谧髠扰P位下行兩點硬膜外麻醉，T11～T12穿刺成功后向上置管，L3～L4穿刺成功后向下置管，分別給予2%利多卡因3mL試驗劑量，出現(xiàn)麻醉平面后，避開兩點藥效高峰時期，T11～T12給予0.75%羅哌卡因10～12mL，L3～L4給予0.5%羅哌卡因15～20mL。適當控制液體入量，CVP維持在5～12mmHg左右。術中給予咪唑安定0.1～0.15mg/kg，Ramsay鎮(zhèn)靜評分為4～5分[2]。供腎血流開放前輸注1g甲強龍，250mL甘露醇＋80mg速尿，通過快速輸注液體或暫時輸注多巴胺達到正常偏高的血壓，保證移植腎有足夠的灌注壓。

2 結果

供者手術時間2.5～4h，術中失血量120～300mL，術中尿量300～560mL，供腎熱缺血時間20～50s，冷缺血時間50～80min。受者手術時間3～4.5h，移植腎均在血管開放后1～4min見尿，尿量250～480mL/h，術中出血120～260mL，術中僅1例輸注去白懸浮紅細胞2單位(此例患者術前HGB 55g/L)，其余均未輸注血漿及紅細胞。

術后供者6～12d出院，至今各項檢查正常。受者術后20～30d出院，最長隨訪7年，生活質量明顯改善，可參與日常的工作和學習。

3 討論

活體腎移植麻醉的關鍵是維持循環(huán)穩(wěn)定保證供腎的良好灌注，確保供腎的質量，降低供腎者的風險。在活體腎移植手術前供者心理壓力非常大，常表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮、恐懼，在取腎手術中腎臟分離處理腎蒂過程中牽拉反應強烈，可適當追加靜脈全麻藥品，避免取腎過程中供者出現(xiàn)躁動影響手術操作。

供腎常因低溫缺血和灌注不良而致腎功能延遲恢復，但活體供腎發(fā)生率遠較尸體供腎延遲恢復率(7%～42%)低。受者硬膜外麻醉主要缺點為對血流動力學的影響，術中患者清醒以及可能引起迷走神經(jīng)反射，如果麻醉阻滯平面過高也可引起呼吸抑制，糖尿病患者血流動力學容易波動[3]。根據(jù)血壓情況適量補給4%琥珀酰明膠200～500mL，可維持血容量、改善微循環(huán)、增加氧的運輸，并給予小劑量多巴胺2～5μg/(kg·min)，如果腎血管開放后MAP低于90mmHg則加大多巴胺至5～10μg/(kg·min)，如果MAP無好轉，則復合去氧腎上腺素0.1～1μg/(kg·min)，維持DBP降低不超過術前10%，確保移植腎血流開放時灌注良好?；铙w供腎的腎臟缺血時間易于控制，腎臟熱缺血及冷缺血時間短?；铙w供腎特別是親屬供腎由于遺傳學特性，組織配型接近，術前供者受者均做好充分的準備，供腎缺血時間短，供腎切除前均有良好的灌注，保證了腎臟的質量，其腎功能的早期恢復及遠期存活率明顯優(yōu)于尸體供腎。隨著對活體供腎移植優(yōu)越性的認識，我國的活體腎移植也會越來越普及，而關于活體腎移植的麻醉值得我們進一步探討。

[1]PaulG，Bransh，BruceF，etal.ClinicalAnesthesia[M]. Philadelphia：LippincottWilliamsandWilkins，2001：1211-1235.

[2]喻紅輝，羅愛林，明長生，等.胰腎聯(lián)合移植術麻醉方法的選擇[J].中華器官移植雜志，2006，27(12)：737-739.

[3]Heinke W，Schaffranietz L.Anaesthesia for combined pancreatic andrenaltransplantationina patientwithmitochondrial encepahalomyopathy acasereport[J].AnaesthesialReanim，2004，29：87-90.

1005-619X(2011)02-0154-01

2009-12-25)