黃春華，羅東斌

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，廣東廣州510800）

髕骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的1%[1]，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要解剖復(fù)位，早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，因此，多數(shù)髕骨骨折需要早期行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。目前切開復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折的方法有很多，經(jīng)典的克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定仍是治療髕骨骨折的首選方法。然而克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定普遍存在克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫、鋼絲脫套并發(fā)癥，針對(duì)該問(wèn)題，我科自2017年1月采用自制帶圈克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男10例，女13例；年齡28～81 歲，平均54.5 歲。橫斷骨折19例，粉碎性骨折4例，均為閉合性骨折。

1.2 帶圈克氏針制作

取直徑2.0 mm、長(zhǎng)25.0 cm 克氏針兩枚，在距克氏針尾2.0 cm 處將針尾折彎成一小圈，以小圈剛好可以通過(guò)直徑1.2 mm 鋼絲為宜，再將克氏針剪成長(zhǎng)約15.0 cm 備用（圖1）。

圖1 自制帶圈克氏針示意圖

1.3 手術(shù)方法

取膝前正中縱行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，暴露髕骨骨折斷端，清除骨折端的軟組織及凝血塊，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，將骨折塊復(fù)位良好后，布巾鉗臨時(shí)固定。取兩枚自制帶圈克氏針，直接裝入電鉆內(nèi)（由于電鉆夾頭開口有限，自制克氏針圈直徑，一般小于2.0 mm，克氏針體需位于夾頭中間，否則鉆入時(shí)電鉆擺動(dòng)會(huì)較大，影響操作；也可先鉆入普通克氏針后再自制克氏針圈孔），分別從髕骨上極中外1/3 和中內(nèi)1/3 處鉆入，兩克氏針力求平行并距髕骨關(guān)節(jié)面約5.0 mm，自下極穿出。取直徑1.2 mm 鋼絲穿過(guò)一側(cè)克氏針尾圈后，用腰椎穿刺針將鋼絲從股四頭肌腱下導(dǎo)過(guò)另一克氏針尾圈，鋼絲在髕骨前交叉呈“8”字，繞過(guò)髕骨下極一側(cè)克氏針尾，用腰椎穿刺針將鋼絲從髕腱下導(dǎo)過(guò)另一克氏針尾，將克氏針盡量往下推，使尾圈緊貼髕骨面，抽緊鋼絲后在尾圈旁打結(jié)。將髕骨下極克氏針尾盡可能靠鋼絲剪斷。對(duì)于較為粉碎性的髕骨骨折可加環(huán)形鋼絲固定，對(duì)于較小的碎骨塊也可用可吸收線縫合固定。沖洗術(shù)口后，縫合關(guān)節(jié)囊，閉合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 天預(yù)防感染，術(shù)后第2天行股四頭肌收縮及踝泵功能訓(xùn)練，術(shù)后第3 天行膝關(guān)節(jié)CPM 功能訓(xùn)練，術(shù)后第7 天扶雙拐站立患肢部分負(fù)重，術(shù)后2 周術(shù)口拆線，術(shù)后3 周基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動(dòng)度，術(shù)后6 周扶拐患肢部分負(fù)重行走，術(shù)后2個(gè)月自行負(fù)重行走。術(shù)后1年根據(jù)X 線片決定是否取出內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

全部病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。所有病例骨折均愈合，骨折愈合率100%，臨床愈合時(shí)間3～6個(gè)月?？耸厢槦o(wú)松動(dòng)滑脫，無(wú)戳破皮膚；鋼絲無(wú)脫套及斷裂。根據(jù)陸裕樸等[2]膝關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：本組優(yōu)20例，良2例，可1例，優(yōu)良率達(dá)到95.6%（圖2，3）。

圖2 術(shù)前X線側(cè)位片

圖3 術(shù)后X線側(cè)位片

3 討論

髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2.0 mm，或骨折塊移位＞3.0 mm，需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，為骨折愈合提供牢靠的內(nèi)固定，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練[3]。目前臨床治療髕骨骨折的手術(shù)內(nèi)固定方法眾多，傳統(tǒng)的AO 克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定方法仍是最常用的方法，是一種公認(rèn)、可靠的經(jīng)典方法[4]。但這種傳統(tǒng)經(jīng)典的方法經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用后尚存在以下缺點(diǎn)：即由于克氏針表面光滑，特別在早期行膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練時(shí)，由于反復(fù)的肌腱組織牽拉，易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致克氏針向近端移位，鋼絲沿針尾方向滑動(dòng)脫落，內(nèi)固定失效，骨折再移位。Eggink 等[5]曾報(bào)道，52例患者行克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后有8例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲移位，其中3例骨折再移位需要再次行內(nèi)固定手術(shù)治療。

針對(duì)上述問(wèn)題，我們對(duì)傳統(tǒng)的AO 克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定的方法進(jìn)行了改良，采用在克氏針尾部折成一小圈供鋼絲穿過(guò)，取代了彎鉤的做法，使克氏針和鋼絲成為一個(gè)整體，既有效地約束了鋼絲防止鋼絲的脫套，又避免了克氏針向近端的滑脫，微改良的克氏針張力帶技術(shù)可以為骨折愈合提供更加穩(wěn)定的內(nèi)固定，避免了膝關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練導(dǎo)致的內(nèi)固定松動(dòng)、骨折再移位及不愈合。此法未額外增加內(nèi)固定材料，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，拆除內(nèi)固定也容易，既經(jīng)濟(jì)又減輕手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)的痛苦，是對(duì)經(jīng)典克氏針張力帶內(nèi)固定的補(bǔ)充和完善。

本組應(yīng)用該手術(shù)方法治療髕骨骨折23例，優(yōu)良率95.6%，骨折愈合率100%，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫及鋼絲脫套、斷裂等并發(fā)癥，說(shuō)明該方法固定牢靠，使用安全，療效確切，操作簡(jiǎn)單，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，并提高膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率。