羅春英,盧運(yùn)龍,黃永秩,平靜,黃小英,吳若實(shí)

(右江民族醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室,廣西 百色 533000 E-mail:chun2005008@163.com)

當(dāng)今社會(huì)的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才不但要求具備豐富的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí),還要有較強(qiáng)的科研能力和創(chuàng)新意識(shí)。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生科研思維、動(dòng)手操作能力、綜合運(yùn)用知識(shí)分析、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)[1]。病理學(xué)不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁,而且在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中也占有重要的地位。在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的過(guò)程中,病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問(wèn)題和科研思維的一條很重要途徑。傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)以驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主,僅鞏固一般形態(tài)學(xué)上的知識(shí),實(shí)驗(yàn)內(nèi)容缺乏綜合性和研究性,學(xué)生始終處于被動(dòng)地位,不利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才,有必要改革病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容,嘗試開設(shè)以學(xué)生為中心的病理學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)。

1 開設(shè)綜合性實(shí)驗(yàn)是病理學(xué)的內(nèi)在要求和必然趨勢(shì)

病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過(guò)程中機(jī)體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能變化的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程[2]。病理學(xué)以解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科為基礎(chǔ),同時(shí)其本身又是臨床醫(yī)學(xué)各課程的基礎(chǔ),與疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后判斷聯(lián)系密切。疾病的發(fā)生及進(jìn)展是復(fù)雜的變化過(guò)程,病理學(xué)涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)多個(gè)學(xué)科知識(shí),在教學(xué)中既要講解理論基礎(chǔ),又要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和分析能力。學(xué)科性質(zhì)決定了病理學(xué)有開設(shè)綜合性實(shí)驗(yàn)的內(nèi)在要求。

但目前的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容大多屬于驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)類型,內(nèi)容設(shè)計(jì)上主要包括大體標(biāo)本觀察、顯微鏡下病理組織結(jié)構(gòu)觀察,僅作為理論課知識(shí)的輔助和加強(qiáng)手段;形式上以教師為主導(dǎo),學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)。無(wú)論是內(nèi)容上還是形式上沒(méi)有為學(xué)生創(chuàng)造發(fā)揮主觀能動(dòng)性的空間。這種演示、驗(yàn)證性的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ?缺乏對(duì)學(xué)生分析、創(chuàng)新能力以及實(shí)驗(yàn)技能的培養(yǎng)。這與現(xiàn)代教育“以人為本、以學(xué)生為中心、培養(yǎng)學(xué)生終生學(xué)習(xí)能力”的教育理念不相適應(yīng)。針對(duì)這些問(wèn)題,很有必要作一些“以學(xué)生為中心”的“、綜合性”的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革和探索,讓教學(xué)內(nèi)容誘發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、教學(xué)形式以學(xué)生主動(dòng)操作和積極思考為主導(dǎo);創(chuàng)造出協(xié)作、和諧的教學(xué)模式環(huán)境,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和科研能力。

2 開設(shè)病理學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)的可行性

2.1 學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu) 病理學(xué)課程安排在醫(yī)學(xué)生進(jìn)校的第四學(xué)期,已經(jīng)學(xué)習(xí)了解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué),正在學(xué)習(xí)病理生理學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué),寄生蟲學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科,具備了一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和動(dòng)手操作能力。學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)具備了開設(shè)病理學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)的條件。

2.2 開設(shè)綜合性實(shí)驗(yàn)的資源 一般附屬醫(yī)院病理科與學(xué)院病理學(xué)教研室是一套人馬。實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教師既具有豐富的臨床病理診斷經(jīng)驗(yàn),又具有扎實(shí)的病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和科研背景;也可充分利用附屬醫(yī)院豐富的臨床病理病例資源作為教學(xué)之用。

2.3 開設(shè)綜合性實(shí)驗(yàn)的設(shè)備條件 形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室有組織切片制作的全套設(shè)備,有專門的技術(shù)人員,能夠保證組織切片制作及免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)的實(shí)施。機(jī)能實(shí)驗(yàn)室的參與和支持,可以完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

3 開設(shè)病理學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)的改革思路

3.1 組織師資、協(xié)調(diào)部門、提供條件 由病理學(xué)教師牽頭,召集組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、機(jī)能實(shí)驗(yàn)室、形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室等部門教師開會(huì)研究合并、協(xié)作的實(shí)施方案,提供實(shí)驗(yàn)所需的場(chǎng)地、器材和一切準(zhǔn)備、討論綜合性實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、合作編寫實(shí)施方案。綜合性實(shí)驗(yàn)沒(méi)有各部門的協(xié)作、配合、支持,再好的設(shè)計(jì)也不可能實(shí)現(xiàn)。所以這是最基本的前提工作。綜合性實(shí)驗(yàn)實(shí)施之前進(jìn)行教學(xué)研討、集體備課以統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

3.2 突出病理學(xué)重點(diǎn),體現(xiàn)知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系 綜合性實(shí)驗(yàn)在內(nèi)容設(shè)計(jì)上以病理學(xué)知識(shí)為落腳點(diǎn),而不是各學(xué)科知識(shí)的簡(jiǎn)單加和,必須體現(xiàn)在運(yùn)用各學(xué)科知識(shí)來(lái)分析、解決病理學(xué)問(wèn)題,體現(xiàn)知識(shí)上的橫向聯(lián)系。其次還應(yīng)體現(xiàn)病理學(xué)知識(shí)的前后縱向聯(lián)系,比如病理學(xué)總論與各論的聯(lián)系,各系統(tǒng)疾病病變之間以及各器官、部位病變的聯(lián)系,通過(guò)設(shè)計(jì)典型的臨床病理討論實(shí)驗(yàn)即可達(dá)到上述目的。

3.3 創(chuàng)造實(shí)踐機(jī)會(huì),拓展學(xué)生科研思維及操作能力 在科學(xué)研究中,病理學(xué)是重要的研究領(lǐng)域。惡性腫瘤、心、腦血管疾病等重大疾病的科學(xué)研究均涉及病理學(xué)內(nèi)容,新病種的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防以及敏感藥物的篩選、新藥物的研制和毒副作用等都離不開病理學(xué)方面的鑒定和解釋,同時(shí)很多病理學(xué)技術(shù)已越來(lái)越廣泛地運(yùn)用到各種疾病的科學(xué)研究中。因此,病理學(xué)在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中占有重要的地位,病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和科研技能,如基本的病理學(xué)技術(shù)。

疑難病理診斷過(guò)程是多種實(shí)驗(yàn)技術(shù)方法綜合運(yùn)用的過(guò)程,在病例分析討論過(guò)程中,可融分子生物學(xué)及免疫學(xué)技術(shù)(如原位分子雜交、免疫組織化學(xué)技術(shù)等)教學(xué)于其中。通過(guò)對(duì)疾病鑒別診斷分析,引導(dǎo)學(xué)生選擇所學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)方法,合理地用于疾病診斷與鑒別診斷中,不僅可以提高學(xué)生的討論熱情,培養(yǎng)學(xué)生的科研思維,還可以使學(xué)生對(duì)病理學(xué)技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用有進(jìn)一步認(rèn)識(shí),從而提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)科研方面的興趣、增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病的能力,為其今后的醫(yī)學(xué)科研工作打下基礎(chǔ)。

3.4 重視病例分析和觀察能力的培養(yǎng),提高學(xué)生綜合素質(zhì)病理學(xué)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能學(xué)習(xí)前的一門重要的形態(tài)學(xué)課程,也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程。病理學(xué)教學(xué)務(wù)必要使學(xué)生在觀察的基礎(chǔ)上對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)的同時(shí),還要培養(yǎng)學(xué)生分析疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,解決臨床問(wèn)題的臨床思維和能力。比如如何從疾病的臨床表現(xiàn)、病理變化上找到診斷依據(jù),作好鑒別診斷,從而得出正確的診斷。這對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生合理地運(yùn)用多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力非常重要。此外,病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科,觀察能力顯得尤為重要,只有觀察到病變才能認(rèn)識(shí)、分析疾病。教會(huì)醫(yī)學(xué)生疾病病變的觀察方法,培養(yǎng)他們的肉眼觀察和光學(xué)顯微鏡下的觀察能力是病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的重要任務(wù)之一。在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)活動(dòng)中,不應(yīng)局限于某一疾病的病變描述,應(yīng)重視讀片思維方式的培養(yǎng)[3]?？梢砸圆±碜x片會(huì)的方式,讓學(xué)生自主觀察,然后各抒己見(jiàn),發(fā)表自己所觀察到的病變和得出的病理診斷,然后老師總結(jié),點(diǎn)評(píng)學(xué)生在觀察中的缺陷,指出病理觀察的要點(diǎn),使學(xué)生在實(shí)踐中提高病理變化的觀察能力,從而認(rèn)識(shí)疾病、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

4 病理學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)的改革內(nèi)容

可在大體標(biāo)本及病理組織切片觀察的病理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上增設(shè)一些綜合性、研究性、技術(shù)操作性的的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。內(nèi)容分述如下:

4.1 空氣栓塞—組織切片制作—病理切片觀察實(shí)驗(yàn) 在病理學(xué)理論課上完“局部血液循環(huán)障礙”章節(jié)后,開設(shè)一堂家兔“空氣栓塞”實(shí)驗(yàn),即從家兔的耳緣靜脈注入空氣,致家兔死亡,然后解剖兔子,模擬尸體解剖的步驟,熟悉尸體解剖過(guò)程。對(duì)照復(fù)習(xí)人體解剖學(xué)知識(shí),觀察心、肝、脾、肺、腸等器官的解剖結(jié)構(gòu)及病理變化。實(shí)驗(yàn)既可以鍛煉學(xué)生的動(dòng)手操作能力,又可以培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力。通過(guò)觀察家兔缺氧的臨床表現(xiàn)和各臟器的肉眼病理改變,可以讓學(xué)生分析栓子的運(yùn)行途徑、栓塞的后果。然后選取家兔的心、肝、脾、肺、腸、腎進(jìn)行取材;10%福爾馬林固定、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片和蘇木素—伊紅染色[4]。學(xué)生親手制作組織切片以后,再通過(guò)光鏡觀察,復(fù)習(xí)鞏固組織胚胎學(xué)的知識(shí)要點(diǎn)和認(rèn)識(shí)病理狀態(tài)下這些臟器的細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)的病變特點(diǎn),然后分析家兔死亡的原因和機(jī)制。通過(guò)這個(gè)實(shí)驗(yàn),將病理學(xué)知識(shí)與解剖學(xué)、組織學(xué)、病理生理學(xué)的相關(guān)知識(shí)結(jié)合起來(lái),通過(guò)病理學(xué)研究方法和觀察,進(jìn)一步加深對(duì)栓塞和缺氧所引起的各臟器病理變化的認(rèn)識(shí)。同時(shí)通過(guò)開設(shè)常規(guī)組織病理學(xué)技術(shù),使學(xué)生了解組織切片的制作過(guò)程,理解顯微鏡下由于制片過(guò)程、人為因素造成的褶皺等結(jié)構(gòu)的形成原因。此外學(xué)生接觸到相關(guān)的先進(jìn)設(shè)備和儀器,開闊了視野,為今后的科研打下了技術(shù)基礎(chǔ)?？傊诓僮鲗?shí)踐中提高了學(xué)生對(duì)病理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)了學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)分析、解決問(wèn)題的能力,提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。

4.2 臨床病例分析 針對(duì)學(xué)生已學(xué)的病理理論知識(shí),選擇典型的病例,提供必要的臨床資料、尸檢及病理變化、診療過(guò)程等,通過(guò)討論分析疾病的病因、發(fā)展、各器官病變的關(guān)系以及病變與臨床表現(xiàn)之間的因果關(guān)系,引導(dǎo)學(xué)生作出臨床病理診斷及鑒別診斷。從而使學(xué)生從疾病發(fā)生、發(fā)展、形態(tài)改變和功能變化到診斷,全面客觀認(rèn)識(shí)某種疾病,提高對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)。同時(shí)將病理學(xué)與其它學(xué)科的知識(shí)聯(lián)系起來(lái),加深學(xué)生對(duì)疾病系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)和了解。

選擇的病例應(yīng)反映病理學(xué)的重點(diǎn),有針對(duì)性。病例可來(lái)源于臨床病理診斷和尸檢,可根據(jù)本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容作適當(dāng)?shù)男薷?并配備相應(yīng)的大體標(biāo)本、組織切片、鏡下及尸檢圖片等。

在病例討論過(guò)程中,應(yīng)注意設(shè)立相應(yīng)的問(wèn)題,以引導(dǎo)學(xué)生討論的方向,把握教學(xué)的重點(diǎn)和難度,拓展知識(shí)間的聯(lián)系,有針對(duì)性地啟發(fā)學(xué)生的思維。問(wèn)題設(shè)置應(yīng)突出以下內(nèi)容:①分析疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程及各病理變化之間的相互關(guān)系;②分析病理變化和臨床表現(xiàn)的關(guān)系;③主要病理診斷及其依據(jù);④可能的鑒別診斷或分析患者死亡的主要原因。

4.3 免疫組織化學(xué)技術(shù)實(shí)驗(yàn) 病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅要教會(huì)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的病理變化,也要教會(huì)學(xué)生研究疾病、認(rèn)識(shí)疾病的方法。為此圍繞疾病的病理變化特點(diǎn),聯(lián)系分子生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)等知識(shí),開展一次免疫組織化學(xué)技術(shù)實(shí)驗(yàn),拓寬學(xué)生對(duì)疾病的分子生物學(xué)改變、遺傳學(xué)特征的認(rèn)識(shí);同時(shí)也可掌握一門研究疾病的技術(shù)方法。我們選取了1例鼻咽癌病例,已知臨床病理診斷是低分化鱗狀細(xì)胞癌,伴EB病毒感染,然后指導(dǎo)學(xué)生分組完成細(xì)胞角蛋白(CK)和EB病毒抗原的免疫組織化學(xué)檢測(cè),然后鏡下觀察結(jié)果,并提出值得探討的問(wèn)題,如:腫瘤的分化、腫瘤組織細(xì)胞來(lái)源、腫瘤的發(fā)病機(jī)制等問(wèn)題,引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、開拓視野、多方向?qū)ふ掖鸢?、充分發(fā)揮他們的主動(dòng)性;培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和自學(xué)能力,促進(jìn)學(xué)生在實(shí)踐中自我發(fā)展。

5 開設(shè)病理學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)的預(yù)期效果

5.1 加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病知識(shí)的橫向聯(lián)系 綜合性實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容多樣、形勢(shì)不拘一格,改變了實(shí)驗(yàn)教學(xué)依附理論教學(xué),重復(fù)驗(yàn)證理論的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)理念。課堂氣氛活躍,能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使原來(lái)枯燥乏味的實(shí)驗(yàn)教學(xué)變得生動(dòng)有趣;學(xué)生思維活躍,主動(dòng)聯(lián)系所學(xué)過(guò)的組織學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等知識(shí),加深了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和運(yùn)用。

5.2 提高學(xué)生診治疾病的水平 通過(guò)對(duì)疾病狀態(tài)下的組織和器官的形態(tài)學(xué)觀察及臨床病例分析,使學(xué)生從機(jī)能、代謝、形態(tài)學(xué)變化和臨床表現(xiàn)等多方面認(rèn)識(shí)疾病;加深了對(duì)疾病的認(rèn)知水平;提高了綜合運(yùn)用知識(shí),分析問(wèn)題的能力?？s短學(xué)校教育與今后實(shí)踐和繼續(xù)教育的差距。

5.3 提高學(xué)生的科研思維能力 通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及免疫組織化學(xué)技術(shù)實(shí)驗(yàn),教會(huì)了學(xué)生研究疾病的方法;提高了學(xué)生的科研興趣和科研能力;培養(yǎng)了學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新意識(shí)。

綜上所述,開展以學(xué)生為中心、以認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病為主導(dǎo)的病理學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)是可行的,對(duì)于提高學(xué)生對(duì)疾病認(rèn)知、研究能力,分析和解決問(wèn)題的能力,培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和科研創(chuàng)新思維有重要意義;也是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中很有意義的教學(xué)模式之一。

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