李克林，張炳新

（云南省衛(wèi)生廳 辦公室，云南 昆明 650200）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易滋生病原并通過醫(yī)療環(huán)境、空氣、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員等傳播途徑而引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染嚴(yán)重危害病人、醫(yī)務(wù)人員乃至全社會(huì)人員的健康，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。有研究表明，醫(yī)院死亡病例中有25%～33%直接死于醫(yī)院感染[1]。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的發(fā)生是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、保護(hù)患者及其家屬的重要措施，是維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公信力、實(shí)施平安醫(yī)院建設(shè)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要手段。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的概念

2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過、2006年9月1日起正式施行的《醫(yī)院感染管理辦法》明確：醫(yī)院感染管理是指各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作。

2.中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染形勢(shì)及感染管理的主要問題

⑴感染形勢(shì)分析：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)誕生之日起感染就伴隨著醫(yī)療服務(wù)工作的開啟而存在。1986年我國(guó)有組織地開展醫(yī)院感染管理工作，先后制定了各種政策規(guī)章，2006年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理辦法》，對(duì)醫(yī)院感染管理工作提出了規(guī)范要求。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院感染管理面臨新的形勢(shì)。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境所2005年起對(duì)全國(guó)27家醫(yī)院的消毒與感染控制情況連續(xù)進(jìn)行了3年監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明，醫(yī)院手術(shù)室的空氣細(xì)菌菌落總數(shù)合格率僅為72.49%，內(nèi)鏡清洗消毒后細(xì)菌菌落總數(shù)合格率為73.77%，醫(yī)院污水處理后糞大腸菌群合格率為75.51%；口腔科用水問題突出，按生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的每毫升100個(gè)菌落數(shù)來判定，口腔科手機(jī)噴水細(xì)菌菌落總數(shù)合格率僅為28.57%，沖洗水細(xì)菌菌落總數(shù)合格率為37.95%。云南省2010年對(duì)28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)，結(jié)果有13家醫(yī)院部分抽檢指標(biāo)不符合要求，其中6家為民營(yíng)醫(yī)院，7家為公立醫(yī)院，公立醫(yī)院中三甲醫(yī)院達(dá)80%，醫(yī)院感染存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。朱新鳳2009年提出“超級(jí)細(xì)菌”（致病力和毒力都很強(qiáng)的“社區(qū)獲得性MR-SA”，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）對(duì)醫(yī)院感染工作帶來了挑戰(zhàn)[2]。國(guó)家疾病預(yù)防控制中心專家指出，2010年中國(guó)發(fā)現(xiàn)的寧夏超級(jí)細(xì)菌（NDM-1耐藥基因細(xì)菌）病例，可能由醫(yī)院感染引起。2008年起，衛(wèi)生部先后通報(bào)了陜西、山西、天津、安徽、廣東等省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生感染事件，導(dǎo)致患者死亡或產(chǎn)生更嚴(yán)重的健康問題。2009年8月～2010年1月，西南地區(qū)1家三級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科血透時(shí)有59人感染丙肝。2008年1月～2010年3月間，西南地區(qū)一家醫(yī)療集團(tuán)發(fā)生13人因血液透析感染丙肝事件，損害了患者的健康權(quán)益，造成了不良的社會(huì)影響。醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，預(yù)防和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作。當(dāng)前，全球每年數(shù)以億計(jì)的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生感染，導(dǎo)致患者病情加重，甚至導(dǎo)致患者的殘疾或死亡，醫(yī)院公信力受到損害，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療費(fèi)用增加，阻礙了醫(yī)療高新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，多重耐藥菌感染不斷增多，侵入性診療技術(shù)廣泛應(yīng)用，抗菌藥物致微生物耐藥性增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者和醫(yī)務(wù)人員的易感性等等，醫(yī)院感染問題越來越突出，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作涉及范圍越來越廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的復(fù)雜程度和難度不斷加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染形勢(shì)不容樂觀，預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作面更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)提出了新的、更高的要求。

⑵醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的主要問題：從衛(wèi)生部通報(bào)和西南地區(qū)發(fā)生的幾起醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染事件分析，2006年以來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作主要存在以下問題：①領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，部門管理不力。領(lǐng)導(dǎo)對(duì)預(yù)防和控制感染工作不重視，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定成立獨(dú)立的感染管理機(jī)構(gòu)并落實(shí)一定數(shù)量人員，未建立感染管理責(zé)任制并履行相應(yīng)職責(zé)，缺乏相應(yīng)的檢查指導(dǎo)機(jī)制，管理工作松懈，有令不行，有禁不止；衛(wèi)生行政部門對(duì)存在問題反應(yīng)遲鈍，對(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全隱患排查不力，衛(wèi)生監(jiān)督部門沒有認(rèn)真履職，監(jiān)管不到位。②規(guī)章制度缺失，工作執(zhí)行不力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理制度不健全、不更新，沒有針對(duì)感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程，對(duì)可能存在感染安全隱患的關(guān)鍵科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏具體要求，對(duì)臨床診療、消毒滅菌、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生、安全用藥、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度執(zhí)行不力。③違反操作規(guī)程，防控措施不當(dāng)。沒有建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和感染暴發(fā)分析機(jī)制；未對(duì)消毒液進(jìn)行濃度檢測(cè)，消毒劑標(biāo)簽內(nèi)容不全或使用未經(jīng)許可的消毒液；未對(duì)直接用于患者動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌；采用錯(cuò)誤的消毒方法，手術(shù)器械滅菌不合格，未對(duì)滅菌效果實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范的手衛(wèi)生；血液透析室清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)不明確，重復(fù)使用一次性血液透析器和血液透析管路，對(duì)血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，對(duì)丙肝抗體陽性患者不實(shí)施專機(jī)血液透析和專區(qū)處理血液處理透析器；醫(yī)療器械和醫(yī)療用品污染嚴(yán)重，消毒不徹底，嚴(yán)重存在交叉感染等隱患。④布局設(shè)計(jì)有疵，安全隱患明顯?？剖医ㄖ季?、工作流程、消毒隔離等方面存在嚴(yán)重缺陷，消毒供應(yīng)室流程設(shè)計(jì)不合理，建筑布局和工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能滿足臨床工作需要；多數(shù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診與普通門診室未隔開，人流物流相互交叉，存在明顯的安全隱患。⑤防控知識(shí)欠缺，責(zé)任意識(shí)淡薄。未對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)，院內(nèi)感染防控知識(shí)貧乏，責(zé)任心不強(qiáng)，思想麻痹，履行法定傳染病疫情報(bào)告職責(zé)和醫(yī)療安全意識(shí)淡薄，遲報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染暴發(fā)及傳染病疫情。

3.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的主要對(duì)策

衛(wèi)生部和各級(jí)衛(wèi)生行政部門多次發(fā)文要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視和加強(qiáng)感染管理工作，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)督查，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和行政審批，切實(shí)履行職責(zé)，提高監(jiān)管水平；認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，落實(shí)消毒隔離措施，嚴(yán)格責(zé)任追究；完善規(guī)章制度，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，增加責(zé)任意識(shí)和防控意識(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)知識(shí)水平，提高工作執(zhí)行力；組織專項(xiàng)檢查，排查安全隱患，加大整改力度，建立長(zhǎng)效機(jī)制，這些措施對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染是必不可少的，同時(shí)我們要從發(fā)生醫(yī)療感染事件的源頭入手，采取“治本”措施防范醫(yī)療感染。

⑴明確界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作的性質(zhì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染發(fā)生在醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但從業(yè)務(wù)角度分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理應(yīng)屬于公共衛(wèi)生的范疇，是當(dāng)前各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問題，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染是各級(jí)政府的重要責(zé)任。

⑵切實(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的“治本”措施：①建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理工作體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)著大量的公共衛(wèi)生工作，因此做好感染預(yù)防控制工作必須明確界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能，既要制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，也要制定公共衛(wèi)生規(guī)劃，要把醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制作為公共衛(wèi)生工作的重要組成部份納入衛(wèi)生工作總體規(guī)劃和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要安排1位領(lǐng)導(dǎo)專項(xiàng)分管醫(yī)院公共衛(wèi)生工作，成立公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，安排專職人員具體負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生管理工作，衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)監(jiān)管，衛(wèi)生監(jiān)督部門要做好日常監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)公共衛(wèi)生工作要做到有組織、有計(jì)劃、有人員。②建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制經(jīng)費(fèi)保障體系。財(cái)政要設(shè)立醫(yī)院公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制工作，為感染控制工作提供有力的資金保障。美國(guó)每年安排醫(yī)院感染控制費(fèi)用8億美元，約占全國(guó)醫(yī)院總投入的0.2%，由醫(yī)院感染控制節(jié)約的資金每年達(dá)24億美元。我國(guó)目前沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制的專項(xiàng)投入，建議“十二五”期間國(guó)家要設(shè)立院內(nèi)感染控制專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，杜絕因經(jīng)費(fèi)問題至工作不力造成院內(nèi)感染。③建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制人員執(zhí)行能力提升機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)院感染專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，提高執(zhí)行能力；衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理者的培訓(xùn)，提高管理人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作重要的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高安全和質(zhì)量意識(shí)，為感染專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員做好感染預(yù)防控制工作創(chuàng)造條件；衛(wèi)生監(jiān)督和疾病預(yù)防控制部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和工作能力，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院感控專業(yè)隊(duì)伍；培訓(xùn)要選擇高水平的師資，合理安排課時(shí)，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)，保證培訓(xùn)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)感染管理知識(shí)，強(qiáng)化防控意識(shí)，努力做到防患于未燃。④建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制工作責(zé)任追究機(jī)制。衛(wèi)生行政部門和監(jiān)督機(jī)構(gòu)要定期不定期開展對(duì)醫(yī)院感染控制工作的檢查指導(dǎo)，建立醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)信息體系[3]，動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制考核工作，督促醫(yī)院不斷增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、加強(qiáng)制度建設(shè)、規(guī)范操作程序、嚴(yán)格工作流程；對(duì)有令不行，有禁不止，工作不力，隱報(bào)、瞞報(bào)甚至不報(bào)的違法違規(guī)行為嚴(yán)格實(shí)施責(zé)任追究，確保感染預(yù)防控制措施真正落到實(shí)處。

[1]徐國(guó)利，彭子奇.當(dāng)前醫(yī)院感染管理存在的問題及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(4)：341.

[2]朱新鳳.在新形勢(shì)下做好醫(yī)院感染管理工作[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，6(20)：18-19.

[3]林臻，賀海平.醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的建立[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(8)：570-572.