尹琳

自發(fā)性腹膜炎(SPB)是肝硬化腹水的常見并發(fā)癥。肝硬化失代償期患者因抵抗力低下，容易并發(fā)SPB感染，并進一步誘發(fā)肝腎功能衰竭、消化道出血等癥，最終導(dǎo)致死亡［1］。據(jù)資料顯示，SPB的發(fā)生率為10% ～30%，大多為單一菌種感染，但由于病原菌具有較強的耐藥性，使用抗生素之前對腹水進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗就顯得非常重要［2］。2008年12月至2010年12月，我院共接治肝硬化腹水并SPB患者48例，現(xiàn)回顧性分析所有病例腹水病原菌的細菌培養(yǎng)情況及藥敏結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取48例肝硬化腹水并SPB患者，其中男27例，女21例，年齡34～73歲，平均55.3歲。經(jīng)臨床、B超及腹水細胞檢查確診，酒精性肝硬化21例，肝炎肝硬化16例，原發(fā)性膽汁性肝硬化6例，自身免疫性肝炎肝硬化5例。SPB診斷標準:臨床表現(xiàn)為腹脹、腹疼或伴有發(fā)燒癥狀，腹壓抬高，出現(xiàn)反跳痛和壓痛。B超檢查腹水明顯增多，經(jīng)腹腔穿刺，取腹水，檢查多核細胞數(shù)＞250/mm3，同時可以檢查出白細胞數(shù)量升高。

1.2 病原菌檢驗方法 嚴格執(zhí)行無菌手術(shù)標準，行腹腔穿刺術(shù)，抽取腹水10 ml進行常規(guī)細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)儀器選用BACTEC-9120全自動血培養(yǎng)儀。腹水中發(fā)現(xiàn)病原菌，會呈陽性報警，分離至哥倫比亞血平板，采用美國MicroScan Walk-Away-40細菌鑒定儀及配套試劑進行鑒定。藥敏試驗采用KB紙片擴散法，選用常用抗生素藥敏紙片，杭州天和微生物試劑廠出品，質(zhì)控菌株為陰性大腸埃希菌ATCC25922，陽性金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 48例腹水細菌培養(yǎng)共得到病原菌48株，其中革蘭陰性桿菌34株(70.8%)，大腸埃希菌17株，肺炎克雷伯菌9株，其他菌種8株;革蘭陽性桿菌14株(29.2%)，金黃色葡萄球菌9株，其他菌種5株。具體可見病原菌培養(yǎng)分布表1。

2.2 病原菌耐藥性 耐藥檢驗中，耐藥菌主要是革蘭陰性桿菌，大多對頭孢唑啉、頭孢噻肟、氨芐西林、阿米卡星、左氧氟沙星等有較高的而藥性;革蘭陽性桿菌對頭孢唑啉、頭孢噻肟、苯唑西林、紅霉素等有較高耐藥性，而未出現(xiàn)萬古霉素耐藥株。具體見表2。

表1 48例腹水標本病原菌培養(yǎng)分布構(gòu)成

表2 腹水病原菌耐藥性檢測結(jié)果

3 討論

肝硬化失代償期患者免疫力降低、腹水形成及腸道菌群失調(diào)等極易引起自發(fā)性腹膜炎(SPB)，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，患者的病情急速加劇，很可能引起感染性休克、肝性腦病及肝腎衰竭等癥，即使未出現(xiàn)預(yù)后效果也極差［3］。目前，臨床提高生存率的主要辦法是早診斷、早治療，抗菌藥物使用合理、足量。本次研究腹水標本原發(fā)菌多為單一菌種，且以革蘭陰性腸道細菌為主，可能與腸道菌群紊亂，腸壁通透性改變有關(guān)［4］。

當前，自發(fā)性腹膜炎多采用經(jīng)驗性治療，主要使用第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物，但病原菌產(chǎn)生耐藥性的機率較大，臨床效果并不是很理想。有關(guān)文獻報道，四代頭孢類和四代喹諾酮類藥物的細菌敏感率為10% ～15%，臨床應(yīng)用價值十分高［5］。另外，本次實驗中萬古霉素對革蘭陽性桿菌效果極好，但對肝腎有損傷，建議盡量不使用。對于SPB重度感染患者可使用西司他丁、美羅培南等碳青酶烯類藥物，也可以用克拉維酸、他唑巴坦等第三類酶抑制劑。

總之，自發(fā)性腹膜炎是加速肝硬化患者死亡的關(guān)鍵并發(fā)癥之一，早期診斷與治療是改善晚期肝病患者預(yù)后的主要因素。治療SBP患者，需及時進行腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。用藥應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、廣譜、避免肝腎毒性的原則，正確合理和科學(xué)地使用抗菌藥物，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。

［1］韓亞芳.肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的病原菌耐藥性調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，(15):23.

［2］鄧家征.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎86例臨床分析.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，(03):34.

［3］陳潮文.肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，(11):41.

［4］李鐘燮.肝硬化腹水合并自發(fā)性細菌性腹膜炎危險因素的臨床研究. 延邊大學(xué)，2005，5(4):52.

［5］張玉江.慢性重型肝炎和肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床分析.中華肝臟病雜志，2003，(07):42.