強(qiáng)暉

急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象?；颊哂捎跈C(jī)體免疫力低下，各項(xiàng)功能退化，極易發(fā)生院內(nèi)感染，常常是導(dǎo)致死亡的原因。由于大量廣譜抗生素的使用及相應(yīng)耐藥菌株的出現(xiàn)，在急性白血病并發(fā)感染早期找到合理的抗生素至關(guān)重要，只有控制了感染，急性白血病的其他治療方案才得以實(shí)施，下面就我院46例急性白血病并發(fā)感染早期應(yīng)用抗生素治療的效果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2010年12月46例急性白血病患者，其中男25例，女21例，年齡14～42歲，平均28歲。急性非淋巴細(xì)胞性白血病(ANLL)34例，包括粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)13例、粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)9例，早幼粒細(xì)胞型(M3)6例，粒-單核細(xì)胞型(M4)4例，單核細(xì)胞型(M5)2例;急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)12例，包括L1型6例，L2型4例，L3型2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有不同程度的發(fā)熱，疲乏不適，體重減輕及貧血表現(xiàn)如臉色蒼白，自覺虛弱無力、多汗。有的患者出現(xiàn)原因不明的無痛性腫大伴胸骨疼痛。

1.3 感染原因 急性白血病患者免疫功能缺陷、侵入性診斷、監(jiān)測和治療技術(shù)的應(yīng)用及應(yīng)用大劑量廣譜抗生素后出現(xiàn)耐藥菌株，并且易發(fā)生醫(yī)院感染［1］。

1.4 治療方法

1.4.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 口腔護(hù)理2～3次/d，保持床單及皮膚清潔、干燥，氧氣濕化瓶及管道嚴(yán)格消毒。

1.4.2 常態(tài)化措施 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程及探視制度等。開展醫(yī)院感染的監(jiān)測工作。

1.4.3 藥物治療 對于細(xì)菌感染，留取痰培養(yǎng)和(或)血培養(yǎng)標(biāo)本后，應(yīng)用亞胺培南(泰能)靜脈滴注治療，3.0 g/d，分3次，療程7～14 d。開始觀察48～72 h，如咳嗽、發(fā)熱等癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)用三代頭孢如頭孢他啶、頭孢地嗪等靜脈滴注，9 d。對于病毒感染可選擇病毒唑0.4或0.5合用維生素2.0加于葡萄糖250 ml中靜脈滴注，9 d。對于真菌感染，在患者留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)患者臨床耐受情況選擇抗真菌藥。我院采用多烯類如傳統(tǒng)兩性霉素B(C-AmB)、制霉菌素等，唑類如咪康唑、氟康唑等。療程在2～4周。

1.4.4 輔助治療 高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時(shí)注意休息，應(yīng)臥床休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為四級(jí):痊愈，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)4項(xiàng)均恢復(fù)正常;顯效，病情及癥狀明顯好轉(zhuǎn)，上述4項(xiàng)中有一項(xiàng)未正常;有效，病情及臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯;無效，用藥后病情無明顯好轉(zhuǎn)或反而加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 46例急性白血病并發(fā)感染早期抗生素使用情況(例，%)

表2 46例急性白血病并發(fā)感染早期抗生素使用4周后治療效果表(例，%)

1例患者在輸注亞胺培南時(shí)訴惡心、頭昏，經(jīng)調(diào)整滴數(shù)后消失。

3 討論

急性白血病患者因粒細(xì)胞減少，加上機(jī)體免疫功能低下，抗病能力下降常導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌感染，若感染控制不當(dāng)，抗生素頻繁反復(fù)更換，或使用大量廣譜抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)，加上機(jī)體本身、疾病和院內(nèi)感染防治等因素可以發(fā)生二重感染，增加急性白血病治療的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。

在防治急性白血病感染早期的治療實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，由于白血病造成正常白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少，同時(shí)化療等因素亦導(dǎo)致粒細(xì)胞的缺乏，使患者易發(fā)生嚴(yán)重的感染或敗血癥。常引起感染的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等、綠膿桿菌、大腸桿菌以及霉菌感染。而且霉菌感染多發(fā)生于長期粒細(xì)胞減少或持續(xù)發(fā)熱而抗生素不敏感的患者。有的接受皮質(zhì)激素治療的患者，由于細(xì)胞免疫功能低下，更易被病毒如水痘帶狀皰疹病毒感染。

在抗生素治療中我們體會(huì)到，由于細(xì)菌耐藥性中獲得性耐藥主要來自敏感菌與抗菌藥物接觸后基因發(fā)生突變，從而產(chǎn)生耐藥變異菌株。對已存在感染的患者，治療前作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便選擇有效抗生素治療。在使用中由于第三代頭孢菌素產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)并水解破壞頭孢菌素類藥物，因此可用以亞胺培南(泰能)為代表的碳青霉烯類抗生素，由于其高效、廣譜、耐酶特點(diǎn)，成為治療嚴(yán)重院內(nèi)感染、混合菌感染和多重耐藥菌感染的有效藥物。研究表明病原菌分布在疾病的不同時(shí)期，有較大差別［2］。

綜上，急性白血病并發(fā)感染早期應(yīng)先依據(jù)病原學(xué)檢測回報(bào)，根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素，采取有效的醫(yī)院感染預(yù)防和護(hù)理對策，結(jié)合感染部位、感染途徑合理選用抗生素。

［1］徐曉惠，劉寶芹，劉金霞，等.82例急性白血病感染臨床分析.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，2:21-22.

［2］陳東科.俞云松多重耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥機(jī)制研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，1:189-190.