蘇艷 韓渝萍 王秋利

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是重要的致盲眼病之一。其中，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP)是目前治療增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PPDR)和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的最好方法。而在DR的不同階段選擇不同的方法進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，其視力預(yù)后和眼底病變進(jìn)展情況也有所不同。根據(jù)DR的分期標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為病變應(yīng)發(fā)展至增殖前期才開始激光治療，對于中度NPDR患者，大部分學(xué)者主張臨床觀察。但由于部分患者，尤其農(nóng)村患者不能及時定期復(fù)查隨診，加之血糖控制不理想，隨著時間的推移，部分患者再診時已失去了激光治療的最佳時機(jī)。因此，對于中度NPDR患者，是否需要激光治療有不同的觀點(diǎn)。2003年10月至2009年8月我們對中度NPDR患者69例124眼進(jìn)行了輕型視網(wǎng)膜光凝，旨在探討對于中度NPDR患者進(jìn)行適度激光治療的有效性和必要性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2003年10月至2009年8月我科對中度NPDR患者施行輕型視網(wǎng)膜光凝治療的病例69例(124眼)。其中合并黃斑水腫者45眼。男38例(68眼)，女31例(56眼)，年齡42～70歲，平均58.8歲。糖尿病病程6～20年，全部為2型糖尿病患者。入選病例符合以下標(biāo)準(zhǔn):①眼底表現(xiàn):至少有一個象限出血斑10～19個，多個棉絮斑，小片狀視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常及靜脈串珠。未達(dá)到PPDR期。②熒光眼底血管造影(FFA)確定毛細(xì)血管無灌注區(qū)5～10 dD。有臨床意義的黃斑水腫參照美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］:①視網(wǎng)膜增厚區(qū)進(jìn)入黃斑中心500 μm以內(nèi)。②與視網(wǎng)膜增厚有關(guān)且位于黃斑中心500 μm以內(nèi)的硬性滲出。③進(jìn)入黃斑中心1個視盤直徑范圍的至少1個視盤直徑的視網(wǎng)膜增厚區(qū)。治療前行視力、眼壓、空腹血糖、血壓、FFA等項(xiàng)檢查。激光治療后隨訪觀察6-20個月，平均18個月。

1.2 方法 使用美國科以人公司生產(chǎn)的Novus Omni多波長氪離子激光器。輕型視網(wǎng)膜光凝的治療標(biāo)準(zhǔn):以糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)PRP執(zhí)行規(guī)范［2］為參照，縮小光凝范圍，減少光斑數(shù)量。光凝范圍:視盤上、下、鼻側(cè)外1.5 dD到赤道部，黃斑中心凹顳側(cè)2 dD外到赤道部。光凝參數(shù):光斑大小200 μm ～500 μm，時間0.1 ～0.2 s，光斑強(qiáng)度為Ⅱ-Ⅲ級光斑，光斑間距≥1個光斑直徑，治療量800點(diǎn)左右，分2次完成，每次≤500點(diǎn)，間隔5～7 d。采用氪綠激光治療，屈光間質(zhì)混濁時采用氪紅激光治療。合并黃斑水腫的光凝:根據(jù)黃斑水腫的類型不同，采用不同的光凝方式。局灶性水腫:直接光凝滲漏的微血管瘤或毛細(xì)血管，光斑大小:100 μm;時間0.05～0.1 s;強(qiáng)度:使光凝處呈灰白色。彌漫性水腫采用“C”形格柵光凝，光斑大小100 μm;時間0.1～0.15 s;強(qiáng)度:使光凝處呈淡灰色點(diǎn);部位距中心500～3000 μm;光斑間距:大于1個光斑直徑;治療量80～100點(diǎn)左右。黃斑水腫的光凝均1次完成。采用氪黃激光治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視力評價標(biāo)準(zhǔn) 視力提高2行或以上稱為視力提高，下降2行或以上為下降，治療視力穩(wěn)定或改善者為治療有效［2］。術(shù)前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判定視力進(jìn)步或下降，否則為視力無變化。

1.3.2 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展評價 間接檢眼鏡下及FFA顯示與激光治療前相比，視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出部分吸收或完全吸收為有效。視網(wǎng)膜出血增加、出現(xiàn)新生血管、光凝區(qū)以外出現(xiàn)新的NP區(qū)為病變加重;無上述改變?yōu)椴∽兎€(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 視力 光凝治療前后視力變化見表1。

2.2 黃斑水腫消退情況見表2。

2.3 光凝前后視網(wǎng)膜病變變化見表3。從表1和表2可以看出，雖然部分病例的視力仍有減退的危險，但就本組資料而言，大部分病眼的視力得以維持或提高。合并黃斑水腫的45只眼43只眼(95.56%)視力得以維持或提高，31只眼(68.89%)黃斑水腫全部或部分消退。從表3說明光凝前后，視網(wǎng)膜病變部分仍會進(jìn)展，但大部分病例經(jīng)早期光凝后80%以上病變穩(wěn)定。

表1 光凝前后視力分布情況(眼數(shù)，%)

表2 合并黃斑水腫的局部光凝治療效果

表3 光凝前后視網(wǎng)膜病變進(jìn)展情況

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖代謝異常造成的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國近年來也有逐年增高的趨勢。激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前世界公認(rèn)的治療DR的有效措施。提高激光治療效果的關(guān)鍵是把握治療時機(jī)，選擇合理的光凝方法，力爭早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。目前按照2003年國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)［3］只有進(jìn)入增殖前期或增殖期才進(jìn)入PRP治療。早期糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組的研究結(jié)果認(rèn)為，對于中度NPDR患者應(yīng)該定期密切隨訪(每隔4個月)，當(dāng)出現(xiàn)向高危PDR發(fā)展的趨勢時立即進(jìn)行后極部至赤道部標(biāo)準(zhǔn)PRP光凝治療。但在我國由于各種原因，部分患者尤其農(nóng)村患者，不能定期密切隨診，使得一部分患者再就診時已經(jīng)失去了激光治療的時機(jī)。1998年孫心銓［4］等提出次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(Sub-PRP)的概念，其要點(diǎn)是光斑間距加寬，光斑稀疏而降低光凝量。崔燕輝等［5］采用輕型播散性光凝的方法治療中度NPDR患者，使多數(shù)患者的視網(wǎng)膜病變得以穩(wěn)定。周瓊等提倡具有激光光凝適應(yīng)證的前提下，根據(jù)病變不同分期，對中度NPDR期患者采取個體化不同方式光凝，即穩(wěn)定和改善視網(wǎng)膜的病變及視功能，又可減少光凝副作用［6］。中度NPDR患者眼底表現(xiàn)包括出血斑、棉絮斑、靜脈串珠和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常等嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的病變，而這些病變總是最先出現(xiàn)在后極部至赤道部。而我們采用的輕型視網(wǎng)膜光凝的光凝范圍即是后極部至赤道部，而光凝斑的大小、密度、光凝斑的強(qiáng)度與標(biāo)準(zhǔn)PRP一致，而對周邊部正常視網(wǎng)膜并未造成損害，減少了光凝的副作用。激光后患者如病變進(jìn)展至周邊視網(wǎng)膜，可以補(bǔ)充光凝達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)PRP治療技術(shù)。另外，重視波長選擇和靈活使用激光光斑大小、曝光時間、輸出功率3個激光參數(shù)，確保高比例的有效激光光斑，才能保證有效的激光光凝療效［7］。合并有臨床意義的黃斑水腫的中度患者，可以先進(jìn)行黃斑區(qū)光凝。全視網(wǎng)膜光凝可以造成或加重水腫，早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組建議在全視網(wǎng)膜光凝之前對已存在的有臨床意義的黃斑水腫進(jìn)行光凝。

本組病例進(jìn)行輕型視網(wǎng)膜光凝治療后，大多數(shù)病眼的視力保持穩(wěn)定，激光治療前視力較好者(≥0.3)，接受光凝治療后視力均能保持穩(wěn)定，而視力低于0.1者光凝治療后視力下降的比例要大些。說明輕型視網(wǎng)膜光凝治療中度NPDR，可以使視力穩(wěn)定，但基本上并不提高視力，亦較少造成視力的下降，尤其是對視力較好者(≥0.3)。激光治療前視力較差者，光凝治療后視力提高不理想，部分病例視力下降。DR的發(fā)展在激光治療后大部分病變表現(xiàn)為穩(wěn)定或有效，加重者僅為12.10%，說明對于中度NPDR患者，及時采取適度的激光治療既改善了視網(wǎng)膜的供氧狀況，又減少了全視網(wǎng)膜光凝所引起的視野損害，可以穩(wěn)定病情，維持或穩(wěn)定視力。

［1］Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number2.Ophthal mology，1987，94:761.

［2］Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics:ETDRS report number7.Ophthalmology，1991，98:741-756.

［3］Wilkinson CP，F(xiàn)erris FL，Klein RE，et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales.Ophthlmology，2003，110:1677-1682.

［4］孫心銓，王燕琪.激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù).中國實(shí)用眼科雜志，1998，16:514-516.

［5］崔燕輝，王光璐，張風(fēng)，等.輕型播散性光凝治療非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的回顧性研究眼科，2007，16:122-125.

［6］周瓊，王文華，彭志伏，等.中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變個體化激光光凝術(shù)應(yīng)用分析.中華眼底病雜志，2011，29:330-333.

［7］劉小玲，孫心銓.重視糖尿病視網(wǎng)膜病變以及眼底激光光凝的規(guī)范化治療.中華眼底病雜志，2010，26:101-104.