吳建順 徐杰

產(chǎn)癱會造成永久性殘疾，引發(fā)醫(yī)療糾紛，治療比較困難，給家庭乃至醫(yī)生、醫(yī)院都帶來嚴重后果。雖然生產(chǎn)及助產(chǎn)技術(shù)發(fā)展較快，但是有報道分娩性臂叢神經(jīng)麻痹的發(fā)病率據(jù)文獻報道在0.5‰［1］～4.6‰［2］之間。國內(nèi)針對產(chǎn)癱發(fā)病的相關(guān)因素的流行病學調(diào)查較少，產(chǎn)癱的危險因素仍未明確，因此預防仍很困難。本研究對分娩前后的多種因素進行病例對照研究，以確定產(chǎn)癱的危險因素，為產(chǎn)癱的預防提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來源于福州市的5家三級醫(yī)院，收集了2006～2010年確診的產(chǎn)癱患兒及其母親的病例，共30例。病例與對照按1∶4配對，共選擇120名正常嬰兒及母親作為對照組。對照選擇標準:與病例出生日期相差在1年以內(nèi)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法 根據(jù)文獻相關(guān)報道選擇可能與產(chǎn)癱發(fā)生有關(guān)的因素設(shè)計成統(tǒng)一的患兒及孕婦健康調(diào)查表。內(nèi)容包括:孕婦方面:孕前體重指數(shù)(孕前BMI)、有無妊娠糖尿病、分娩方式、有無肩難產(chǎn)。③新生兒方面:出生體重(是否巨大兒)、1 min Apgar評分和5 min Apgar評分、是否合并其他產(chǎn)傷、有無搶救史。由調(diào)查員到福州市各級醫(yī)院獲取病例，按1∶4配對選擇對照。根據(jù)病歷上的地址進行現(xiàn)場調(diào)查，將所需資料填寫在孕婦健康調(diào)查表上，所有調(diào)查對象均知情同意。

1.3 變量定義 出生體重≥4000 g定義為巨大兒;將分娩方式分為手術(shù)分娩、自然分娩、器械輔助分娩(產(chǎn)鉗助產(chǎn));根據(jù)體重和身高計算出孕前體重指數(shù)(BMI)，計算公式為:BIM=體重(kg)/身高(m)2，孕前 BMI≥21，定義為BMI過大。Apgar評分≤7分考慮嬰兒患有窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法 錄入建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)檢驗、核對后，用SPSS 13.0軟件對收集的資料進行分析。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組的基本情況 母親的年齡主要集中在24～29歲，所有病例和對照均為漢族。病例組中，男孩14例，女孩16例;對照組中，男孩62人，女孩58人。兩組間性別差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 統(tǒng)計學分析 病例與對照組中孕前BMI≥21者的差異有統(tǒng)計學意義，妊娠糖尿病比率在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義;病例組肩難產(chǎn)的比率顯著高于對照組，兩組在分娩方式上的差異有統(tǒng)計學意義，產(chǎn)鉗助產(chǎn)在病例組中的比率明顯較高;病例組中巨大兒的比率、新生兒1 min Apgar評分≤7分，合并其他產(chǎn)傷、有搶救史的比率顯著高于對照組(表1)。

表1 產(chǎn)癱危險因素的病例組與對照組比較

3 討論

有資料表明，產(chǎn)癱有逐年增多的趨勢，1995年至2005年的十年間發(fā)生率從1.7‰上升到2.7‰［3］。在危險因素的報道方面，不同時期所報道的結(jié)果不盡相同。由于目前對產(chǎn)癱危險因素的系統(tǒng)的流行病學研究較少，還不能明確其危險因素以對其有效的預防。本次研究的目的就在于此。

本研究結(jié)果說明:①病例組出生體重≥4000 g(巨大兒)的比率顯著高于對照組，與Mcfarland等［4］報道的巨大兒是產(chǎn)癱的顯著危害相符。②病例組肩難產(chǎn)的比率顯著高于對照組。這與Gilbert等［5］認為肩難產(chǎn)比例隨著出生體重增加而增加促使產(chǎn)癱發(fā)生相吻合。③兩組在分娩方式上有顯著差異，與Gordon等［6］報道相似。病例組中產(chǎn)鉗助產(chǎn)比率大，產(chǎn)鉗助產(chǎn)易發(fā)生產(chǎn)癱的原因可能是助產(chǎn)過程中不恰當?shù)膭幼?，如牽拉胎頭或胎手過猛、旋轉(zhuǎn)方向錯誤，產(chǎn)生過大的頭肩分離暴力損傷臂叢神經(jīng)。④孕前體重指數(shù)超過正常也是產(chǎn)癱另一危險因素，孕前BMI高代表母親身材肥胖。原因可能是腹部肌肉差，產(chǎn)程延長，胎兒較大時易發(fā)生相對位置不正而出現(xiàn)難產(chǎn)而拉傷臂叢可能。⑤病例組1 min Apgar評分≤7分的比率明顯高于對照組，而1 min Apgar評分反應(yīng)的是胎兒在子宮內(nèi)的供氧情況，小于7分說明患兒在子宮內(nèi)缺氧。這可能與產(chǎn)程延長使產(chǎn)婦體力消耗大、脫水，使子宮內(nèi)血流量下降有關(guān)。⑥病例組合并其他產(chǎn)傷及有搶救史的比例高于對照組，與相關(guān)的報道［6］相符，這顯然與患兒娩出困難有關(guān)。

綜上所述，控制母親孕前體重，降低巨大兒發(fā)生率，謹慎使用產(chǎn)鉗，正確處理肩難產(chǎn)，加強對孕婦生產(chǎn)過程的監(jiān)護，如有難產(chǎn)應(yīng)盡早行破宮產(chǎn)等都是預防產(chǎn)癱的有效措施。

［1］Marie Maillet，Claudia Romana.Complete obstetric brachial plexus palsy:surgical improvement to recover a functional hand.J Child Orthop，2009，3:101-108.

［2］Rubin A.Birth injuries:incidence，mechanisms and end results.Obstet Gynecol，1964，23:218-221.

［3］Mollberg M，Hagberg H，Bager B，Lilja H，Ladfors L.High birthweight and shoulder dystocia:the strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish population-based study.Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84:654-659.

［4］McFarland LV，Raskin M，Daling JR，Benedetti TJ.Erb/Duchenne's palsy:a consequence of fet al macrosomia and method of delivery.Obstet Gynecol，1986，68:784-788.

［5］Gilbert WM，Nesbitt TS，Danielsen B.Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol，1999，93:536-540.

［6］GonenR，BaderD，AJamiM.Effects of a policy of elective cesarean delivery in cases of suspected fet al macrosomia on the incidence of brachial plexus injury and the rate of cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol，2000，183:1296-1300.