湯文英

低位直腸癌是直腸癌是最常見的一種類型，是位于肛門5 cm以上的惡性腫瘤，多好發(fā)于60歲以上老年人群。近年來隨著我國老齡化越來越重，其發(fā)病也越來越多的集中在高齡人群。為使高齡性低位直腸癌患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，安全、健康的渡過圍手術(shù)期，我科在2009年1月至2010年2月對90例高齡性低位直腸癌患者通過實(shí)施有序的護(hù)理安全管理措施，確保患者在圍手術(shù)期的安全性，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

90低位直腸癌患者中，男性54例，女性36例;年齡52～85歲，平均65.9歲?；颊呓?jīng)病理或結(jié)腸鏡檢查均確診為直腸癌，DUKES分期:A期27例;B期46例;C期15例;D期2例。病理類型:黏液性腺癌28例、腺癌43例、低分化腺癌19例。90例高齡患者合并慢性阻塞性肺病18例;高血壓病39例;冠心病17例;糖尿病37例;前列腺增生11例;其他疾病9例。本組90例患者采用Mile's結(jié)腸造瘺口術(shù)。

1.2 護(hù)理安全管理與心得

1.2.1 樹立和培養(yǎng)全科護(hù)理人員的護(hù)理安全觀念和知識

高齡低位直腸癌患者從入院到出院都存在各種危險，又因護(hù)理工作繁重、復(fù)雜，存在不安全因素，直接影響護(hù)理效果，因此護(hù)理安全管理就顯得非常重要，護(hù)理安全管理應(yīng)成為護(hù)理工作的重點(diǎn)，護(hù)理安全重在務(wù)實(shí)，必須嚴(yán)格、細(xì)致地管理，才能確保護(hù)理安全，降低醫(yī)療護(hù)理差錯的發(fā)生。

通過宣傳、培訓(xùn)、講座、競賽等形式，提高護(hù)理人員對患者安全問題的重視，減少護(hù)理差錯引發(fā)的醫(yī)療事件，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。定期組織本科的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《護(hù)士職業(yè)道德和行為規(guī)范》、《護(hù)理管理制度和各級各類人員職責(zé)》、《護(hù)理安全》等各項(xiàng)規(guī)章制度及相關(guān)法律法規(guī)，組織醫(yī)療、護(hù)理糾紛的案例分析與討論，利用模擬病房創(chuàng)造真實(shí)情景、空間，根據(jù)不同的案例，設(shè)置不同的與臨床實(shí)踐貼近的情景，讓護(hù)生自行分配角色、完善情景、設(shè)計(jì)對話，按角色扮演的方式進(jìn)行［1］，增強(qiáng)護(hù)理人員的安全知識，使護(hù)理人員有章可依，有法可循。重視護(hù)理人員的專業(yè)基礎(chǔ)知識的提高，經(jīng)常組織護(hù)士的“三基知識”的訓(xùn)練，選派護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，提高知識層次，減少因護(hù)理水平引發(fā)的安全糾紛。

1.2.2 重視護(hù)理安全管理體系與工作程序的建設(shè)與完善為使護(hù)理安全管理與工作程序有條不紊的進(jìn)行，使高齡低位直腸癌患者得到舒適、快捷、安全的護(hù)理，避免護(hù)理性事故的發(fā)生，①我護(hù)理部成立以護(hù)士長為核心的護(hù)理安全管理委員會，委員會主任由護(hù)士長擔(dān)任，委員會下分兩個護(hù)理安全管理小組，分設(shè)小組長兩名，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師擔(dān)任。②再由護(hù)士長與兩位小組長組成護(hù)理安全風(fēng)險評估和監(jiān)督小組，具體工作為找出護(hù)理工作中存在的不安全隱患。經(jīng)臨床調(diào)查得出這些不安全隱患為:由于無菌操作不規(guī)范、處理醫(yī)囑不認(rèn)真及時、科室監(jiān)護(hù)不能正常運(yùn)行等引發(fā)的醫(yī)源性損傷;由于護(hù)理不當(dāng)引發(fā)吻合口瘺、褥瘡、跌傷的機(jī)械性損傷;由于化療藥物、高滲性藥物等因輸入不當(dāng)而造成的化學(xué)性損傷。③由此制定出一套防范措施，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范，定期檢查藥品和醫(yī)療器械，執(zhí)行醫(yī)囑要有雙人核對，一旦出現(xiàn)的護(hù)理缺陷和護(hù)理差錯，護(hù)理部要在當(dāng)天組織護(hù)士進(jìn)行原因和補(bǔ)救措施的討論分析，責(zé)任到人，懲前毖后。

1.2.3 規(guī)范護(hù)理文書書寫 患者住院病例記錄記載了患者護(hù)理和治療的過程，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義［2］。是醫(yī)療糾紛中重要的法律依據(jù)。因此規(guī)范護(hù)理病歷書寫至關(guān)重要，護(hù)理記錄書寫中存在的問題主要為:執(zhí)行醫(yī)囑時間與醫(yī)生開具醫(yī)囑不一致;護(hù)理記錄不及時、不完整、其至缺失;護(hù)理記錄不真實(shí)、不連貫、前后矛盾等［3］，針對此種情況，我科在提高護(hù)士人員法律意識的基礎(chǔ)上要求護(hù)理病例書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實(shí)、完整。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流溝通，對高齡患者病情變化中和治療中各項(xiàng)的不良反應(yīng)、病情觀察要告知患者;加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，發(fā)現(xiàn)記錄中存在不一致時，應(yīng)及時找醫(yī)生核實(shí);科室建立護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期檢查護(hù)理記錄，保證每份出院病歷的完整性和科學(xué)性。

1.2.4 建立護(hù)理安全危機(jī)預(yù)警與信息溝通體系 高齡患者低位直腸癌采用Mile's結(jié)腸造瘺口術(shù)護(hù)理上稍有不慎就會發(fā)生休克、心率失常、感染、MODS等急危重癥等。但是目前大部分護(hù)理人員缺乏危機(jī)意識，他們只是被動的執(zhí)行管理者的決策，護(hù)士在處理危機(jī)事件時缺乏主動性和經(jīng)驗(yàn)，這樣在面對危機(jī)時不知所措。且護(hù)士之間的信息溝通渠道不完善，一旦出現(xiàn)緊急情況無法與上級護(hù)士取得聯(lián)系，得不到有效地支援和指導(dǎo)，延誤了危機(jī)處理的最佳時機(jī)，也加劇了醫(yī)患之間的糾紛。因此我科進(jìn)行了護(hù)理安全危機(jī)預(yù)警與信息溝通體系的建設(shè):①建立危機(jī)預(yù)警程序:發(fā)現(xiàn)危機(jī)報告，值班護(hù)士要立即上報管理小組，管理小組立即組織制定合理、適宜的問題解決方案指導(dǎo)護(hù)士解決問題。②建立信息溝通欄。信息溝通欄設(shè)置在護(hù)士站的墻壁上，信息欄上粘貼和記錄著針對高齡低位直腸癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理措施及要求、護(hù)理管理的新要求新方法、當(dāng)班護(hù)士無法完成的工作、管理小組質(zhì)量檢查、化驗(yàn)檢查的危急值報告等。

1.2.5 觀察指標(biāo) ①患者出院時會讓其本人或家屬填寫滿意程度調(diào)查表，根據(jù)每項(xiàng)的分值分為滿意、較滿意、不滿意三項(xiàng)。85分以上即為滿意，70～85為較滿意，70分以下為滿意。滿意率=滿意+較滿意。②分別與2007年、2008年患者護(hù)理事故差錯發(fā)生率及不良事件報告率相比較。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

90例高齡低位直腸癌患者，2例因伴有MODS而死亡，其余全部治愈出院，沒有腸漏、感染、褥瘡等并發(fā)癥。隨訪1～2年有1例患者因癌癥轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡?；颊叱鲈簼M意程度調(diào)查結(jié)果滿意率為97.78%見表1。與2007年、2008年患者護(hù)理事故差錯發(fā)生及不良事件報告相比較明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見表2。

表1 患者滿意度調(diào)查表(例，%)

表2 護(hù)理事故差錯發(fā)生及不良事件報告相比(例)

3 討論

老年由于自身的生活、生理、病理等方面的特殊性，臨床上所表現(xiàn)的特點(diǎn)和呈現(xiàn)的問題也就不一樣:①首先老年患者的心理問題。當(dāng)獲知身患腫瘤，會有恐懼、焦慮不安等不良情緒，又當(dāng)?shù)弥臀恢蹦c癌的治療是要行結(jié)腸造口改變排便模式，而手術(shù)會花費(fèi)為數(shù)不少的住院費(fèi)，更會產(chǎn)生心理壓力［4］。高齡低位直腸癌患者的一般情況多不佳，大多數(shù)伴有營養(yǎng)不良、貧血、水電解質(zhì)紊亂等，幾乎每一位高齡患者都有如高血壓、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等并發(fā)癥，都為治療和護(hù)理帶來了困難與風(fēng)險。②術(shù)后高齡患者手術(shù)打擊、麻醉的不良反應(yīng)很劇烈。術(shù)后的并發(fā)癥更是繁雜，如創(chuàng)口感染、出血、延遲愈合、褥瘡、心律失常腎功能衰竭等。

由于高齡患者的以上的特殊性為高齡性低位直腸癌患者在圍術(shù)期護(hù)理工作提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，尤其是護(hù)理安全管理現(xiàn)代社會人們自身保護(hù)觀念的不斷增強(qiáng)，護(hù)理工作中的差錯會引起護(hù)患之間的矛盾和護(hù)理糾紛［5］，Andrews LB調(diào)查表明有45% 患者經(jīng)歷了醫(yī)療處理失當(dāng)［6］。護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［7］。因此，在臨床護(hù)理工作中，筆者將護(hù)理安全管理運(yùn)用于高齡低位直腸癌患者的圍手術(shù)期中，通過樹立和培養(yǎng)全科護(hù)理人員的護(hù)理安全觀念和知識、重視護(hù)理安全管理體系與工作程序的建設(shè)與完善、規(guī)范護(hù)理病歷書寫、建立護(hù)理安全危機(jī)預(yù)警與信息溝通體系的運(yùn)用，使患者的滿意度提升到了97.78%，而且在護(hù)理事故差錯發(fā)生率和不良事件報告率與2007年、2008年相比較明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

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