常粉英 卞士平 顧水明

1 病例資料

患者男性87歲，因胸悶、胸痛發(fā)作半小時，含硝酸甘油不能緩解，突發(fā)心源性休克就診。查體：血壓90/60 mm Hg，心率40 bpm，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺未聞及啰音。急查心電圖(圖1)示：竇性心律，心房率為115bpm，節(jié)律規(guī)則，P-P間距相等，P波與QRS波無關，QRS波寬大畸形，QRS時限0.16 s，V1導聯(lián)呈rsR'型，各導聯(lián)QRS波終末部增寬，R-R緩慢相等，心室率40bpm。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3RV4R、V7-V9導聯(lián)ST段呈弓背向上抬高1.5～9.0 mm。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QS型，V3R、V4R導聯(lián)呈 rs型，V6、V7導聯(lián)呈grs型，V8、V9導聯(lián)呈 Qr型，Q ＞r/4，Q ＞0.04 s，血清心肌酶譜顯著增高。心電圖診斷：①竇性心動過速 ②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性房室阻滯 ④房室交接性逸搏心律⑤完全性右束支阻滯。入院后，經及時給予溶栓、擴冠等綜合治療，4 h后復查心電圖(圖2)示：竇性心律，心率為115bpm，房室傳導恢復正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-4R、V7-V9導聯(lián)ST段弓背向上抬高回落為0.5～5.0 mm。心電圖診斷：①竇性心動過速②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性右束支阻滯。

圖1

圖2

2 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性閉塞導致心肌缺血、損害直至壞死的疾病，冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死部位有良好的相關性，心電圖可初步判斷相關罪犯血管。在正常人中，左室前壁由左冠脈前降支供血，左室側壁由左回旋支供血，右室由右冠脈供血。而右室、下壁及后壁供血的血管取決于左冠脈優(yōu)勢型或右冠脈優(yōu)勢型血管的分布。一般來說，左冠脈優(yōu)勢型時，左室下壁由左前降支供血，左室后壁由左回旋支分出的后降支供血。右冠脈優(yōu)勢型時，左室下壁及后壁由右冠脈分出的后降支供血。因此，當右冠脈優(yōu)勢型時，左室下壁、后壁及右室心肌梗死均與右冠狀動脈有關。

急性下壁心肌梗死是引起急性房室阻滯最常見的原因之一，病變大多在房室結內。正常國人中90%的房室結血供來源于右冠狀動脈。因此當右冠狀動脈閉塞導致左室下壁、后壁、右室心肌梗死同時極易合并房室阻滯［1］。原因可能為：右冠狀動脈的病變累及房室結動脈;乙酰膽堿分泌減少導致迷走神經的張力增高;梗死區(qū)周圍非特異性炎癥、水腫波及房室結及其附近等。這種狀況一般不引起傳導束持久性損傷，通過及時治療，隨著血供逐漸恢復，大多數房室阻滯可消失。

本案例患者發(fā)生急性左室下壁、后壁及右室心肌梗死合并完全性房室阻滯及右束支阻滯時，表現(xiàn)其罪犯血管是右冠脈，其閉塞處多位于右冠脈近端。經過及時治療后，右冠脈供血逐步恢復，ST段抬高明顯回落，房室傳導也恢復正常。

在常規(guī)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)急性下壁心肌梗死時，應及時加做右室及左室后壁導聯(lián)，即18導聯(lián)心電圖記錄，以避免遺漏左室后壁及右室心肌梗死［2］。

［1］劉宇明，尹詠梅，等.急性心肌梗死并發(fā)三度房室傳導阻滯預后分析.臨床心血管病雜志，2001，17(2)：527-528.

［2］卞士平，楊堅，等.臨床心電圖診斷圖譜.上海：東華大學出版社，2003，35-95.