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        急性下壁后壁右室心肌梗死合并完全性房室阻滯及右束支阻滯1例

        2011-08-13 09:05:14常粉英卞士平顧水明
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2011年30期
        關(guān)鍵詞:后壁完全性右室

        常粉英 卞士平 顧水明

        1 病例資料

        患者男性87歲,因胸悶、胸痛發(fā)作半小時(shí),含硝酸甘油不能緩解,突發(fā)心源性休克就診。查體:血壓90/60 mm Hg,心率40 bpm,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,雙肺未聞及啰音。急查心電圖(圖1)示:竇性心律,心房率為115bpm,節(jié)律規(guī)則,P-P間距相等,P波與QRS波無關(guān),QRS波寬大畸形,QRS時(shí)限0.16 s,V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型,各導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部增寬,R-R緩慢相等,心室率40bpm。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3RV4R、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高1.5~9.0 mm。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)呈 rs型,V6、V7導(dǎo)聯(lián)呈grs型,V8、V9導(dǎo)聯(lián)呈 Qr型,Q >r/4,Q >0.04 s,血清心肌酶譜顯著增高。心電圖診斷:①竇性心動(dòng)過速 ②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性房室阻滯 ④房室交接性逸搏心律⑤完全性右束支阻滯。入院后,經(jīng)及時(shí)給予溶栓、擴(kuò)冠等綜合治療,4 h后復(fù)查心電圖(圖2)示:竇性心律,心率為115bpm,房室傳導(dǎo)恢復(fù)正常,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-4R、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高回落為0.5~5.0 mm。心電圖診斷:①竇性心動(dòng)過速②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性右束支阻滯。

        圖1

        圖2

        2 討論

        急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致心肌缺血、損害直至壞死的疾病,冠狀動(dòng)脈閉塞部位與心肌梗死部位有良好的相關(guān)性,心電圖可初步判斷相關(guān)罪犯血管。在正常人中,左室前壁由左冠脈前降支供血,左室側(cè)壁由左回旋支供血,右室由右冠脈供血。而右室、下壁及后壁供血的血管取決于左冠脈優(yōu)勢型或右冠脈優(yōu)勢型血管的分布。一般來說,左冠脈優(yōu)勢型時(shí),左室下壁由左前降支供血,左室后壁由左回旋支分出的后降支供血。右冠脈優(yōu)勢型時(shí),左室下壁及后壁由右冠脈分出的后降支供血。因此,當(dāng)右冠脈優(yōu)勢型時(shí),左室下壁、后壁及右室心肌梗死均與右冠狀動(dòng)脈有關(guān)。

        急性下壁心肌梗死是引起急性房室阻滯最常見的原因之一,病變大多在房室結(jié)內(nèi)。正常國人中90%的房室結(jié)血供來源于右冠狀動(dòng)脈。因此當(dāng)右冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致左室下壁、后壁、右室心肌梗死同時(shí)極易合并房室阻滯[1]。原因可能為:右冠狀動(dòng)脈的病變累及房室結(jié)動(dòng)脈;乙酰膽堿分泌減少導(dǎo)致迷走神經(jīng)的張力增高;梗死區(qū)周圍非特異性炎癥、水腫波及房室結(jié)及其附近等。這種狀況一般不引起傳導(dǎo)束持久性損傷,通過及時(shí)治療,隨著血供逐漸恢復(fù),大多數(shù)房室阻滯可消失。

        本案例患者發(fā)生急性左室下壁、后壁及右室心肌梗死合并完全性房室阻滯及右束支阻滯時(shí),表現(xiàn)其罪犯血管是右冠脈,其閉塞處多位于右冠脈近端。經(jīng)過及時(shí)治療后,右冠脈供血逐步恢復(fù),ST段抬高明顯回落,房室傳導(dǎo)也恢復(fù)正常。

        在常規(guī)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)急性下壁心肌梗死時(shí),應(yīng)及時(shí)加做右室及左室后壁導(dǎo)聯(lián),即18導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄,以避免遺漏左室后壁及右室心肌梗死[2]。

        [1]劉宇明,尹詠梅,等.急性心肌梗死并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后分析.臨床心血管病雜志,2001,17(2):527-528.

        [2]卞士平,楊堅(jiān),等.臨床心電圖診斷圖譜.上海:東華大學(xué)出版社,2003,35-95.

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