楊向華 李春江

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院及蘇大附一院呼吸內(nèi)科2007年11月至2011年7月急性膿胸患者20例，其中均有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、納差等癥狀、查體有胸腔積液體征、胸片及肺CT、胸腔B超證實有胸腔積液，胸水常規(guī)提示細(xì)菌感染，培養(yǎng)出細(xì)菌，符合人民衛(wèi)生出版社第7版《外科學(xué)》急性膿胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男8例，女12例，年齡51～84歲。合并高血壓病2人，合并2型糖尿病1人，慢性支氣管炎2人。發(fā)病時間在3 d～2個月以內(nèi)?？傋≡簳r間8～22 d。

1.2 治療方法 治療組對12例患者均實施B超定位下中心靜脈穿刺置管閉式引流，每日尿激酶(天津生物化學(xué)制藥有限公司，生產(chǎn)批號20101001)10萬單位加生理鹽水20 ml稀釋后胸腔注入(總療程一周)，床上翻身1次/10 min，夾閉1 h后開放引流;對照組對8例患者常規(guī)行胸腔閉式引流，每日生理鹽水500 ml反復(fù)沖洗(總療程一周)。兩組均使用靜脈抗生素。

1.3 觀察療效及并發(fā)癥 治愈：患者發(fā)熱咳嗽胸痛等癥狀明顯改善，引流量逐漸減少，直到一周后＜50 ml/24 h。有效：患者癥狀有改善，引流量減少，但一周后＞50 ml/24 h。無效：患者癥狀無改善，引流液無減少。并發(fā)癥：1.胸腔引流液從膿性變?yōu)檠孕厮?導(dǎo)管刺激引起的劇烈胸痛。

2 結(jié)果

治療組12例均痊愈，平均住院日11.5 d。2例治療過程中變?yōu)檠?，尿激酶改?萬單位加生理鹽水20 ml稀釋后胸腔注入，床上翻身10 min一次，夾閉30 min后開放引流，再配合生理鹽水沖洗引流治療，好轉(zhuǎn)出院。一例患者住院第6天起床活動后出現(xiàn)劇烈胸痛，外退深靜脈導(dǎo)管1 cm并使用曲馬多(湖北興華制藥有限公司，生產(chǎn)批號20110101)100 mg肌內(nèi)注射后明顯改善;對照組6例治愈，1例好轉(zhuǎn)，1例無效，平均住院日16 d，其中4例有明顯胸痛，常需肌內(nèi)注射曲馬多或口服扶他林減輕癥狀，無血胸現(xiàn)象。兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

表1 治療組與對照組療效及并發(fā)癥對比 (例，%)

3 討論

急性膿胸者有明顯的毒性癥狀，如惡寒、持續(xù)性高熱、胸痛、咳嗽和膿痰［1］。體格檢查主要為胸腔積液體征。外周血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。胸腔穿刺膿液渾濁，10×109/L，中性粒細(xì)胞占0.9以上。膿液涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。治療不及時，3個月以上不愈的膿胸為慢性膿胸。慢性膿胸的胸膜高度增厚形成纖維板、機(jī)化固定、胸廓塌陷、肺活動受限，嚴(yán)重影響肺功能。急性膿胸治療主要包括胸腔閉式引流，全身抗生素使用及支持治療，引流是最基本的治療方法［2］。臨床上常選用：①反復(fù)胸腔穿刺抽膿及胸腔沖洗引流。②胸腔閉式引流術(shù)。③電視胸腔鏡手術(shù)。其中胸腔閉式引流創(chuàng)傷小、費用低，最常用。所以，我科借用深靜脈穿刺置管方法，對20例急性膿胸患者穿刺置管閉式引流，聯(lián)合尿激酶促進(jìn)膿液的引流，取得良好療效。深靜脈穿刺置管方法優(yōu)點有：第一、導(dǎo)管細(xì)且柔軟，痛苦小，不影響患者平臥休息。第二、導(dǎo)管前端為豬尾巴狀，不會明顯損傷組織，放心大膽推入導(dǎo)管，將膿腔內(nèi)纖維性分隔打開，便于引流。第三、引流較徹底，隨著膿腔縮小，導(dǎo)管可逐漸外退，繼續(xù)沖洗。第四、導(dǎo)管不透光，胸片或透視療效觀察不受影響。第五、拔管后無需換藥，創(chuàng)傷小。少數(shù)患者可出現(xiàn)導(dǎo)管尖端刺激胸膜引起劇烈胸痛并發(fā)癥，外退深靜脈導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛處理可改善癥狀［3］。

尿激酶為纖維蛋白溶解劑，膿胸早期有大量纖維蛋白沉積，尿激酶能明顯降解纖維蛋白，使膿液的粘滯性降低促進(jìn)引流。尿激酶雖胸腔局部使用全身副作用小，但少數(shù)患者仍有引起血胸的并發(fā)癥。故尿激酶使用的劑量及胸腔作用時間有個體差異。我院患者出現(xiàn)血胸者年齡均超過75歲，故老年患者或凝血功能異常者仍需考慮尿激酶的副作用，減量或縮短其胸腔作用時間能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效。從我院的治療觀察看，胸腔介入治療聯(lián)合尿激酶治療急性膿胸住院時間短，費用低，痛苦小，療效可靠，技術(shù)要求相對較低，值得大力推廣，尤其適用于基層醫(yī)院開展。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1651.

［2］韓永志，馬超，王保華.抗生素溶液灌洗治療急性膿胸26例分析. 四川醫(yī)學(xué)，2000，12(9)：16.

［3］侯立成.34例急性膿胸的外科手術(shù)治療.中外醫(yī)療2008，22(13)：34.