齊文斌

三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方法，若溫控和操作恰當(dāng)，可以選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，部分或完全保留觸覺纖維［1］，其操作簡單，創(chuàng)傷小，見效快，效果肯定，臨床應(yīng)用日趨廣泛。局麻下穿刺定位及射頻熱凝?？烧T發(fā)劇烈疼痛，靜脈麻醉可提高患者治療時的耐受性和滿意度。我科自2009年4月至2010年4月，應(yīng)用曲馬多-異丙酚和酚酞尼-異丙酚兩種麻醉方法，進(jìn)行了臨床應(yīng)用觀察對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇需要接受三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者60例，隨機雙盲分成曲馬多(Q)組和芬太尼(F)組。年齡46～81歲，體重47～82 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesia，ASA)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI等，術(shù)前禁食、水，入室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通路，輸注平衡液，連接心電監(jiān)護(hù)儀，面罩給氧3L/min，常規(guī)準(zhǔn)備口咽通氣道、吸引器、氣管插管用品及急救藥品。

1.2.2 操作步驟 ①卵圓孔穿刺：采用前入路穿刺，局部浸潤麻醉，CT掃描確認(rèn)穿刺針進(jìn)入卵圓孔并核實深度，低壓電流刺激，確認(rèn)在三叉神經(jīng)相應(yīng)分支分布的病變區(qū)域，并有麻脹或輕度跳痛感。②射頻熱凝 ：靜注丙泊酚1～1.5 mg/kg，Q組靜注曲馬多1～2 mg/kg，F(xiàn)組靜注芬太尼1～2 μg/kg，待患者睫毛反射消失后，啟動射頻電流，溫度由60°逐漸升高到85°，持續(xù)2～3 min。射頻熱凝中，視患者反應(yīng)，酌情追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，心率(HR)低于60次/min時，靜注阿托品0.2 mg，收縮壓(SBP)高于160 mm Hg，靜注亞寧定(烏拉地爾)12.5 mg，收縮壓(SBP)下降超過基礎(chǔ)值20%時，靜注麻黃堿10～20 mg，脈搏氧飽和度(SPO2)低于90%或呼吸次數(shù)小于8次/min，行輔助呼吸。

1.2.3 觀察記錄指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 于麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)、穿刺時、意識喪失時、加溫1 min、加溫3 min時和術(shù)畢時記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏氧飽和度(SPO2)，記錄丙泊酚的用量，從靜注丙泊酚開始，記錄睫毛反射消失時間(s)、呼之睜眼的時間(從靜注丙泊酚至呼之睜眼min)、治療室停留時間(min)，記錄治療過程中不良反應(yīng)，如流淚、嗆咳、肢體活動、睜眼時間、呼吸抑制(暫停，舌后墜)及術(shù)中知曉情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組意識消失時間、呼之睜眼時間、治療室停留時間及丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2、3。

兩組SBP、DBP、HR、SPO2的基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與F組比較，Q組意識消失時、加溫1 min、加溫3 min時的 SBP升高(P ＜0.05)，DBP、HR、SPO2在以上各時點及在穿刺時的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表1 曲馬多組和芬太尼組患者的基本情況

表2 兩組患者意識消失時間、呼之睜眼時間、治療室停留時間、和丙泊酚用量的比較(±s，n=30)

表2 兩組患者意識消失時間、呼之睜眼時間、治療室停留時間、和丙泊酚用量的比較(±s，n=30)

注：與F組比較，*P＜0.05

組別 意識消失時間(s) 呼之睜眼時間(min) 治療室停留時間(min) 丙泊酚用量(mg)曲馬多(Q)組43±10 4.21±0.87 20±6 115±23芬太尼(F)組45±10 4.24±0.85 21±5 112±25表3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)中知曉發(fā)生率的比較(n=30)組別 流淚 嗆咳 肢體活動 呼吸抑制 術(shù)中知曉曲馬多(Q)組 1 1 3 0*1芬太尼(F)組11230

表4 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、見效快、效果肯定，是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種安全有效的手段，該項技術(shù)需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行［2］，術(shù)中感覺定位需要患者主動配合，因此，對麻醉選擇有一定的特殊要求。局部麻醉下行三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，因其劇烈疼痛讓患者常無法堅持完成手術(shù)［3］，三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)阻滯后可導(dǎo)致面部麻木，給感覺測試和射頻熱凝毀損深度的掌控帶來困難，國外多采用丙泊酚單純鎮(zhèn)靜法，丙泊酚鎮(zhèn)靜效果好，起效快，作用時間短，非常適合門診無創(chuàng)檢查和短小手術(shù)，由于丙泊酚鎮(zhèn)痛作用差，單純丙泊酚麻醉很難控制神經(jīng)性疼痛的強刺激，常需要復(fù)合芬太尼等強阿片類鎮(zhèn)痛藥。芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉下，對呼吸抑制作用明顯，CT室條件下行射頻熱凝術(shù)多有顧慮。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/8，無呼吸抑制作用，與丙泊酚復(fù)合可達(dá)到快速鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有效減少丙泊酚的用量。本研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多或芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉均能滿足三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的要求，兩組間多項觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在呼吸抑制上芬太尼組高于曲馬多組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸，認(rèn)真準(zhǔn)備急救藥品，以便發(fā)生異常情況下能夠得到及時有效的處理。

綜上所述，曲馬多或芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，起效快，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，術(shù)后麻醉恢復(fù)迅速，副作用小，均適用于三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，由于曲馬多沒有呼吸抑制作用，故優(yōu)先推薦在CT引導(dǎo)下選用。

［1］吳承遠(yuǎn)，袁春亭，劉玉光，等．選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛147 例報告．中華神經(jīng)外科雜志，1996，12(2)：95．

［2］史有才，劉濤．CT引導(dǎo)下溫控射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1)：52-54．

［3］倪家驤．CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(3)：183-186．