楊晏東

甲狀腺瘤是指由于甲狀腺濾泡發(fā)生病變引起的良性腫瘤，其發(fā)病率接近甲狀腺腫瘤的總發(fā)病的70% ～80%。甲狀腺瘤屬于單克隆性腫瘤，以傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)和改良的小切口手術(shù)為常用的兩種手術(shù)治療方法，本文通過觀察探討小切口切除術(shù)在甲狀腺瘤治療中的應(yīng)用效果，總結(jié)其臨床價值如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2011年1月52例甲狀腺瘤的患者，男24例，女28例，年齡在20～71歲，平均為(46.5±0.6)歲，從發(fā)現(xiàn)包塊至今有5 d～3.5年，平均病程為(1.7±0.3)年，均經(jīng)B超診斷為甲狀腺瘤，并經(jīng)手術(shù)病理檢查排除惡性病變的可能性。均有頸前包塊，包塊可活動，直徑在3～4 cm，邊緣清晰可見，其中雙側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)有6例，單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)有46例。52例患者中有明顯咽部異物感4例，進行體格檢查有明顯按壓頸部的壓痛10例。所有患者均無出現(xiàn)聲音嘶啞或呼吸困難等臨床表現(xiàn)。經(jīng)檢查血中T3、T4的水平及甲狀腺功能均無異常。隨機分為觀察組和對照組，各26例，觀察組采用小切口切除術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)治療，觀察對比兩組治療效果，進行統(tǒng)計學分析。兩組患者從年齡、性別、病程及臨床表現(xiàn)等方面對比無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用小切口切除術(shù)治療，其具體手術(shù)步驟為：①術(shù)前所有患者均進行血、尿常規(guī)，心電圖，凝血功能及B超等檢查。②對患者鎖骨上處切開取1～2 cm的平行切口，兩根鎖骨的交界位置剛好為切口的中心點;若選擇對單側(cè)的甲狀腺瘤進行切除，選取的切口為4 cm，若選擇對雙側(cè)的甲狀腺瘤進行切除，選取切口為6 cm，選好切口后在給予皮下注射15 ml的0.5%腎上腺素生理鹽水，以避免出現(xiàn)皮下出血的并發(fā)癥。③將皮瓣分離后，再將皮膚及皮下組織進行切開，以電刀疏松的結(jié)締組織與頸前肌進行分離，以下至胸骨柄切跡和上至甲狀軟骨為分離范圍。④對于頸前靜脈及肌群的處理，應(yīng)沿著正中線將頸白線進行切開，但需要注意不可將頸前靜脈進行結(jié)扎，并同時應(yīng)注意保持縱向肌群的完整性。⑤將甲狀腺充分顯露，并準確對其屬于單側(cè)還是雙側(cè)的甲狀腺瘤進行判斷，對于瘤體疑似惡性時，應(yīng)取冰凍標本送檢，經(jīng)病理檢查后確診;對于良性瘤進行切除，先將其提起，使用大圓針將7號線貫穿并縫合，以鉗夾分別將瘤體的3點、6點、9點、12點處進行夾住，并在每兩個鉗夾中再給予加入一把血管鉗進行鉗夾，在將甲狀腺的腺瘤切除。⑥術(shù)后注意充分地進行止血，可以不給予放置引流管。⑦采取無創(chuàng)縫合線將切口的皮膚進行縫合，實行加壓包扎，以防術(shù)后出血。⑧另外，在術(shù)中必須注意避免損傷神經(jīng)、血管［1］。

1.2.2 對照組 患者采取頸叢阻滯麻醉的方式進行麻醉，選擇對頸部進行橫切口，通常為距離胸鎖關(guān)節(jié)的位置約2 cm，切口的兩端應(yīng)延至胸鎖乳突肌的外緣，并采取電刀對位于頸前的筋膜及頸闊肌直接的皮瓣進行游離，以下至胸鎖關(guān)節(jié)處上緣的部位上至舌骨為游離范圍，在綜合評估腫瘤的位置、大小及數(shù)量后，將瘤體切除，術(shù)后常規(guī)留置硅膠引流管進行引流［2］。

1.3 統(tǒng)計學方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量單位采用±s表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、平均住院時間對比存在明顯差異(P＜0.05)。觀察組無1例術(shù)后并發(fā)癥案例，對照組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例，繼發(fā)出血出現(xiàn)呼吸困難1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較存在顯著差異(χ2=12.20，P＜0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組手術(shù)情況比較(±s)

表1 觀察組與對照組手術(shù)情況比較(±s)

*為兩組比較差異顯著(P＜0.05)

組別 手術(shù)時間(min) 手術(shù)切口大小(cm) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后住院時間(d)觀察組(n=42) 86.4±19.6* 4.8±0.8* 19.8±8.6* 4.2±0.9*110.5±21.9 8.7±1.2 31.9±11.3 5.9±1.2對照組(n=28)

3 討論

改良小切口切除術(shù)的手術(shù)時間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量及住院時間等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)，主要原因是傳統(tǒng)上采用的甲狀腺切除術(shù)需在對頸前肌群造成橫斷，較大地損傷機體組織，影響切口的愈合;而改良的小切口手術(shù)由于術(shù)中不需要對頸前肌群進行橫斷，是以縱切的形式采取直接經(jīng)頸白線將甲狀腺切開，無需對頸前的淺靜脈進行縫扎，最大程度上使機體的損傷降到最低［3］。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)切除術(shù)能使頸闊肌及頸前肌完全被切斷，容易引起頸部的頸前肌、頸闊肌、皮下、皮膚及甲狀腺等部位發(fā)生不同層次的粘連，患者就會容易出現(xiàn)吞咽困難、頸前區(qū)疼痛及發(fā)音功能受累等不良癥狀，甚至還有部分患者會出現(xiàn)頸部形態(tài)的改變。改良小切口切除術(shù)由于不需要將頸前肌群進行橫斷，因此，基本上不會出現(xiàn)上述頸前肌肉的受限的癥狀，影響運動功能。也由于改良小切口切除術(shù)的切口較小，對患者的創(chuàng)傷小，其出血量也明顯低于傳統(tǒng)的術(shù)式，減少在術(shù)中進行不必要肌群分離。另外本文術(shù)中進行充分止血，術(shù)后采用加壓包扎的方法，無需放置引流管，最大限度地降低了術(shù)后發(fā)生由于切口的上部局部組織中血液的回流受限，引起腫脹，促進切口的愈合。

本文也發(fā)現(xiàn)，小切口切除術(shù)中無1例術(shù)后并發(fā)癥案例，而傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例，繼發(fā)出血出現(xiàn)呼吸困難1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較存在顯著差異，主要由于改良小切口切除術(shù)在術(shù)中的出血明顯減少，因此，繼發(fā)術(shù)后出血并引起呼吸困難的發(fā)生率降低。另外，需要注意的是，喉返神經(jīng)的位置是在甲狀腺的下動脈前、后和各級的分支之間，并且分支數(shù)目在入喉前不等，容易引起甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，術(shù)者不僅需要對喉返神經(jīng)的解剖及變異熟悉，并對甲狀腺瘤引起喉返神經(jīng)的行程異常的可能性進行充分了解，手術(shù)操作認真仔細對于甲狀腺手術(shù)中預防損傷喉返神經(jīng)有重要的臨床意義。

綜上所述，小切口切除術(shù)在甲狀腺瘤治療中的應(yīng)用效果顯著，能明顯縮短手術(shù)時間及住院時間，創(chuàng)傷小，出血少，傷口美觀，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

［1］鄭冬梅，鹿寧，陳青，等．甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床分析．山東大學學報，2009，47(8)：14-15．

［2］徐少華．改良小切口甲狀腺瘤切除術(shù)32例．實用醫(yī)學雜志，2008，24(11)：1955-1955．

［3］孫洪利，楊海容，馬凱，等．不放置引流的小切口甲狀腺切除術(shù)56 例體會．中國醫(yī)科大學學報，2008，37(5)：713-714．