覃云濤

臨床報(bào)道肺心病并低蛋白血癥文章較多，而除外肺心病的慢性心力衰竭并低蛋白血癥報(bào)道較少，現(xiàn)將我院2006～2010年收治除外肺心病的慢性心力衰竭并低蛋白血癥的臨床資料進(jìn)行分析，為慢性心功能不全并低蛋白血癥患者的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2010年12月本院收治除外肺心病的慢性心力衰竭患者的91例，根據(jù)入院血清蛋白分為正常血清蛋白組和低血清蛋白組，其中正常血清蛋白組

48例，男32例，女16例，平均(61.5±5.2)歲，平均住院(6.8±1.5)d，死亡10例;低血清蛋白組43例(并除外原發(fā)肝、腎疾病導(dǎo)致低蛋白血癥)，男28例，女15例，平均(68.8±7.8)歲，平均住院(9.3±1.8)d，死亡18例。并發(fā)低血清蛋白組基礎(chǔ)疾患包括：風(fēng)濕性心臟病7例，高血壓心臟病11例，冠心病9例，擴(kuò)張型心肌病8例，老年退行性心瓣膜病5例，先天性心臟病3例。

1.2 方法和診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考2007年參考2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》［1］，心功能分級采用NYHA分級，入選病例心功能均在Ⅱ級以上。方法：①入院次日早晨抽取空腹靜脈血5 ml，檢測肝功血漿白蛋白，血清白蛋白正常值35～55 g/L作標(biāo)準(zhǔn)，低于35 g/L為低蛋白血癥。其中30～34 g/L為輕度低蛋白血癥，25～29 g/L為中度低蛋白血癥，＜25 g/L為重度低蛋白血癥;②超聲心動(dòng)圖檢測左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF;③入院常規(guī)按慢性心力衰竭治療，如利尿、應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、受體阻滯劑、正性肌力藥物等治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本資料低蛋白血癥組較正常血清蛋白組在性別、LEVF、住院日、死亡人數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)的比較(±s)

＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01組別 例數(shù) 男性 年齡(歲) LVEF(%) 住院日(d)43 28 68.8±7.8 30.88±4.8 9.3±1.8 18正常血清蛋白組 48 32 61.5±5.2 39.33±3.6 6.8±1.5 10 P值死亡人數(shù)低血清蛋白組

3 討論

3.1 本組除外肺心病的慢性心力衰竭并低蛋白血癥43例，其基礎(chǔ)疾病高心病、冠心病共20例，占本組46.51%，為本組主要基礎(chǔ)疾病，與我國目前引起CHF的基礎(chǔ)心臟構(gòu)成比一致［2］，也是我國目前主要心血管疾病，因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)心血管疾病防治，特別是高血壓病的一級、二級防治。

3.2 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病最主要死亡原因。CHF患者并發(fā)低蛋白血癥的機(jī)理：①胃腸道瘀血或(和)慢性心力衰竭致胃腸道缺氧，引起腹脹、惡心嘔吐、食欲不振，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的攝入不足和吸收障礙。②肝臟瘀血或心力衰竭致缺氧，導(dǎo)致肝代謝能力及蛋白合成的能力下降。③慢性疾病、嚴(yán)重感染、應(yīng)激等導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加，對能量的需求增大，同時(shí)改變耗能途徑，機(jī)體通過大量分解蛋白質(zhì)獲得能量。④對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差。⑤腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、IL-6等炎癥介質(zhì)作用于肝細(xì)胞抑制白蛋白mRNA表達(dá)，影響機(jī)體蛋白、脂肪、糖的代謝，最終導(dǎo)致低蛋白血癥。⑥在機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟通過降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性時(shí)相蛋白(如C反應(yīng)蛋白等)，同時(shí)體內(nèi)呈高代謝反應(yīng)，迅速導(dǎo)致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，致使血清白蛋白水平降低［3］。⑦心力衰竭并胸腔積液或心源性肝硬化致血清蛋白漏入胸、腹腔。CHF并低蛋白血癥造成機(jī)體危害有：①低蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留于組織間隙，有效循環(huán)血量減少，加上CHF心排血量不足，致組織、器官缺血缺氧，可造成多臟器功能不全;②血清白蛋白下降導(dǎo)致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，使機(jī)體免疫功能低下，增加感染機(jī)會，反過來加重心衰和危重患者的病情;③CHF患者的血清白蛋白水平降低參與了心力衰竭發(fā)生發(fā)展的病理生理過程，而且CHF患者低蛋白血癥的出現(xiàn)使心力衰竭的程度進(jìn)一步惡化［4］。本組資料低血清蛋白組住院天數(shù)較正常血清蛋白組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，低血清蛋白組病死率較正常血清蛋白組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示CHF并低蛋白血癥病情相對較重，預(yù)后不良，臨床應(yīng)引起高度重視并及時(shí)糾正低蛋白血癥，降低病死率。

3.3 本組資料顯示低血清蛋白組LVEF低于正常白蛋白水平組，兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.01)，說明CHF并低蛋白血癥心功能狀況較差，文獻(xiàn)報(bào)道血清蛋白水平與LVEF水平呈正相關(guān)［4］，如并發(fā)低蛋白血癥，血清蛋白水平越低心功能越差，臨床上應(yīng)高度重視治療原發(fā)病和心力衰竭控制，盡量避免并發(fā)低蛋白血癥，如并發(fā)低蛋白血癥，應(yīng)及時(shí)糾正低蛋白血癥。

3.4 人們對人血白蛋白治療CHF并低蛋白血癥存在爭議，認(rèn)為會加重心衰，但有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在綜合治療基礎(chǔ)上加用白蛋白治療，顯示出較好療效，其可提高有效動(dòng)脈血容量，減少心臟后負(fù)荷，降低腎血管阻力，改善心肌收縮力，增加利尿作用［5］。本組病例未進(jìn)行人血白蛋白治療研究，但本人認(rèn)為應(yīng)在積極治療原發(fā)病和綜合治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者心功能狀況，可小劑量分次輸注人血白蛋白，提高機(jī)體白蛋白水平，協(xié)助利尿，改善心衰，同時(shí)可提高機(jī)體免疫力，降低感染機(jī)會，提高患者生存率。

總之，CHF并低蛋白血癥會加重心衰，降低機(jī)體免疫力，增加感染機(jī)會，病情相對較重，預(yù)后不良，臨床應(yīng)引起高度重視，在積極治療原發(fā)病和綜合治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者心功能狀況，小劑量分次輸注人血白蛋白，改善心功能，提高患者生存率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管分會.中華心血管雜志編輯委員會.慢性心臟衰竭診斷治療指南.中華心血管雜志，2007，35：1076．

［2］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：170．

［3］黃大海，齊海梅，等．低蛋白血癥與老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系．內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(2)：69．

［4］孫志軍，宮丹丹，等．血清白蛋白水平變化與慢性充血性心力衰竭關(guān)系的研究．山西醫(yī)藥雜志，2009，38(5)：416-417．

［5］景德全，等．人體白蛋白治療頑固性慢性心力衰竭的療效觀察．河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，15(3)：181．