羅紹偉 杜世新 李學東

急性頸椎損傷往往因高能量損傷、損傷涉及節(jié)段多而傷情嚴重，頸椎骨折脫位或者無骨折脫位型頸脊髓損傷后盡早實施手術治療恢復脊柱的生理結(jié)構(gòu)，減除脊髓壓迫，有利于促進脊髓功能的恢復和降低死亡率。頸椎椎弓根釘棒內(nèi)固定能有效的復位和提供可靠的三柱固定，并能在固定的同時行減壓，從而重建脊柱即刻穩(wěn)定性、減輕脊髓壓迫損傷、促進脊髓和神經(jīng)功能恢復。前路長節(jié)段減壓和融合往往減壓不徹底或植骨塊不融合，而單純后路椎板成形或全椎板切除，常因頸椎后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的喪失而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定或因晚期的“鵝頸”畸形而再出現(xiàn)癥狀［1-2］。目前較為常用的后路穩(wěn)定重建方法多為應用側(cè)塊鋼板進行重建，但仍有螺釘拔出、側(cè)塊碎裂等問題而導致新的不穩(wěn)定。頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療頸椎損傷，其具有優(yōu)良的生物力學穩(wěn)定性，臨床應用發(fā)展迅速。2005年8月至2011年1月，我們采用全椎板切除、全頸椎弓根釘內(nèi)固定重建治療急性頸椎損傷并多節(jié)段脊髓損傷72例(550枚螺釘)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例急性脊髓損傷患者中，男50例，女22例，年齡17～76歲，平均40.3歲;病變部位:C3～5骨折12例、C4～6骨折 33 例、C5～6骨折伴 C7椎板骨折 7 例、C5～7骨折3 例、C4、C6～42骨折 1 例、C6～41骨折 3 例、C5、C6骨折伴 C4～5關節(jié)突交鎖3例、無骨折脫位型脊髓損傷10例。脊髓損傷按Frankle分級:A級6例，B級10例，C級22例，D級32例，E級2例。

1.2 術前準備

1.2.1 所有患者術前行頸椎正側(cè)位X線片、頸椎MR、頸椎CT(平掃+三維重建)，測量頸椎椎弓根長、寬及高度，以及了解頸椎發(fā)育和變異情況。

1.2.2 完善各項檢查、檢驗，明確診斷，予以脫水、激素沖擊等治療，積極治療其他合并傷。

1.3 內(nèi)固定材料 本組病例使用美國黑石及樞法模公司，國產(chǎn)威高公司頸后路釘棒系統(tǒng)，材料均為鈦合金，直徑均為3.5 mm，長度為24～30 mm。

1.4 手術方法 所有病例均在受傷后1～7 d內(nèi)施行手術，采用全麻后俯臥位，應用Mayfield顱架，頭顱應用顱骨固定釘固定好，頸椎保持中立位，雙肩用寬膠布向尾端拉下粘到背部及臀部以便術中觀察下頸椎側(cè)位椎弓根釘?shù)奈恢?。后正中縱行切口，切口上端顯露到C2水平以便于術中定位。顯露到待切除的椎板的上一個椎板以及雙側(cè)關節(jié)突，盡量保護非融合節(jié)段的關節(jié)囊。暴露雙側(cè)側(cè)塊直至側(cè)塊外側(cè)邊緣顯露清楚。為防止術中意外損傷脊髓，均先行置釘，故而確定置釘點顯得尤為重要。確定C3～7置釘點，即確定側(cè)塊中心點及上位椎體下關節(jié)突的下緣，入針點為側(cè)塊中心點偏外側(cè)3 mm及上位椎體下關節(jié)突的下緣2 mm。確定好置釘點后，采用開路尖錐(不采用高速磨鉆)鉆開椎弓根入針點處皮質(zhì)(這樣做簡便安全)。5例使用手動鉆頭，其余使用專用椎弓根探子緩緩沿椎弓根方向進入椎體。椎弓根方向正確是手術成功的關鍵，早一些的病例在手術過程中出現(xiàn)2例椎動脈損傷，術中出血兇猛，當時擰入椎弓根螺釘，術后患者無任何癥狀。此后經(jīng)頸椎CT復查我們發(fā)現(xiàn)，椎弓根內(nèi)傾的角度往往比術前C4影像提示的為小，經(jīng)過調(diào)整后，置釘成功率顯著提高。使用球探證實孔道(尤其是內(nèi)側(cè))均為骨性后攻絲，最后擰入螺釘。所有螺釘均植入后再用C型臂X光機側(cè)位和正位透視確保螺釘位于椎弓根內(nèi)使其與上終板平行。做后路相應節(jié)段全椎板切除，注意保護側(cè)塊骨質(zhì)，但減壓必須充分。預彎鈦棒如正常頸椎前凸，連接于兩側(cè)螺釘上?？赏ㄟ^旋棒進行矯形以部分恢復頸椎前凸序列，也可采用從頭端向尾端擰緊螺釘固定的方法恢復頸椎前凸序列。在側(cè)塊及關節(jié)突周圍采用高速磨鉆去皮質(zhì)，應用切除的椎板、棘突碎骨塊行小關節(jié)間植骨。所有病例術后均攝頸椎X光片(正側(cè)位)，行C4掃描了解頸椎弓根情況45例、MRI檢查25例。

1.5 術后處理術后2～6 d拔除引流管后可以在頸圍領保護下坐起，1周左右如患者雙下肢肌力恢復者尚可者則囑行走鍛煉，術后頸圍領固定3個月。所有病例均行隨訪，時間12～45個月，平均18個月。

2 結(jié)果

術后脊髓功能2例由A級恢復到B級，6例由B級恢復到E級，4例由B級恢復到D級，15例由C級恢復到E級，5例由C級恢復到D級，25例由D級恢復到E級。復查X線、CT，頸椎序列復位良好，無內(nèi)固定物松動或斷釘現(xiàn)象。術后CT顯示除15枚螺釘發(fā)生偏移外，6例偏移橫突孔，9例偏移椎管內(nèi)，偏移距離經(jīng)測量均＜3 mm，原因主要為椎弓根探子在矢狀位預先設定的角度比實際情況有偏差。9例椎弓根釘偏移至橫突孔者，隨訪時間1年均未出現(xiàn)任何癥狀;1例頸5椎弓根螺釘進入椎管患者，術后出現(xiàn)患側(cè)肩外展較術前減弱，術后6個月復查時恢復正常，1年隨訪時未出現(xiàn)臨床不適癥狀。其余釘?shù)榔苹颊呶闯霈F(xiàn)臨床癥狀。本組1例傷口感染，經(jīng)傷口擴創(chuàng)，沖洗后治愈，內(nèi)植物能保留，3例腦脊液漏，經(jīng)換藥，對癥治療后治愈。無螺釘松動、矯形角度丟失。

3 討論

3.1 多節(jié)段脊髓損傷手術入路選擇 目前治療多節(jié)段脊髓損傷的手術入路可選擇前入路長節(jié)段椎體切除、后入路全椎板切除或聯(lián)合前后入路［1、2］。后入路全椎板切除或椎管成形術由于手術范圍較大，一般往往需要重建。既往使用的椎板鋼絲或棘突鋼絲等方法由于穩(wěn)定性較差而淘汰。目前較多使用的側(cè)塊鋼板或關節(jié)突鋼絲的方法可以獲得即刻穩(wěn)定重建，也允許進行較大范圍的減壓，但是對于伴有側(cè)塊骨折或關節(jié)突骨折的病例，側(cè)塊鋼板或關節(jié)突鋼絲無法使用。我們在早期應用側(cè)塊鋼板時，有螺釘拔出、側(cè)塊碎裂等問題，無奈將側(cè)塊螺釘向椎弓根方向重新植入以獲得穩(wěn)定。而若應用側(cè)塊鋼板進行頸椎矯形，則更加困難。若單純從前路固定，生物力學方面的研究已經(jīng)證實，經(jīng)過后路的椎板切除后希望通過前路的穩(wěn)定重建往往不如通過單純后路重建更具有優(yōu)勢。而從臨床實際情況看，該類患者往往病情危重，聯(lián)合前后路會造成更大的創(chuàng)傷，且手術時間顯著延長，失血量及其他并發(fā)癥也會明顯增加。另外，前路手術往往難以糾正頸椎創(chuàng)傷后的后凸畸形或繼發(fā)于后路椎板切除后的頸椎后凸畸形，而且也有出現(xiàn)后方假關節(jié)形成及植骨塊脫落并發(fā)癥的報道［3，4］。有報道認為，使用側(cè)塊螺釘與不使用螺釘?shù)纳飳W穩(wěn)定性無顯著性差異，并且使用側(cè)塊螺釘同樣有損傷神經(jīng)根與椎動脈的危險。通過脊柱生物力學研究得出結(jié)論認為，頸椎弓根螺釘具有較側(cè)塊螺釘強大得多的抗拔出力［5，6］。因此，使用頸椎弓根螺釘才有可能對頸椎進行三柱的、行之有效的矯形。況且，重建頸椎的生理前凸有利于生理載荷的傳導，頸椎軸向的載荷可以通過后方堅強的椎弓根釘系統(tǒng)傳導，因此，大部分既往需行前后路聯(lián)合手術的患者完全可以通過后路手術途徑達到目的。對本組病例的隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘退出或松動現(xiàn)象。我們認為，后路手術途徑的優(yōu)點是:能充分顯露全頸椎至上胸椎，可在直視下充分進行減壓和融合，入路簡單，手術侵襲性相對較小。術中應注意:①椎弓根釘直徑以3.5 mm為宜。②手術先行椎弓根釘固定，后行減壓，以免損傷脊髓。③使用的椎弓根釘長度以24～30 mm為宜。④術中應用C型臂X光機復檢螺釘位置及頸椎序列的恢復情況。⑤該術式適合超過3個節(jié)段的頸椎損傷、中后柱為主的損傷或跳躍式損傷，如果病變以單純前方壓迫為主，則以前路手術途徑為妥。一些學者主張在行后路手術時先減壓后固定，可以通過減壓區(qū)協(xié)助判斷椎弓根螺釘?shù)闹萌?，我們認為后路手術時先行內(nèi)固定治療，在相對穩(wěn)定的頸椎上進行減壓操作更安全，如先行減壓后暴露脊髓，在行椎弓根螺釘固定時有器械誤傷脊髓的危險

3.2 女性患者使用頸椎弓根螺釘?shù)娘L險相對較大，因為其椎弓根內(nèi)徑較男性患者更為細小。在本組病例中，男性占大部分，因此我們暫時還不能提供更加充分的證明女性患者使用頸椎弓根螺釘?shù)陌踩?。研究發(fā)現(xiàn)，頸椎弓根的外側(cè)最為纖薄，內(nèi)側(cè)較為厚實，孔道偏外側(cè)往往有椎動脈損傷［7-9］。在開展該項手術早期，本組患者出現(xiàn)椎動脈損傷病例，事后結(jié)合CT復查。發(fā)現(xiàn)我們在應用椎弓根探子時在矢狀位預先設定的角度往往比實際情況偏小。在加大矢狀位角度后，采用緩慢推進、遇到阻力即略微改變椎弓根探針方向的辦法，成功率明顯增加。本組有1例患者，在推進椎弓根探針時遇到阻力，強行推進后術后C4證實螺釘進入椎管內(nèi)，但術后復查并未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

圖1 術前MRI

圖2 術后正位X線片

圖3 術后側(cè)位X線片

圖4 術后CT片

3.3 頸椎弓根螺釘仍然是風險性較高的技術，其三柱固定的穩(wěn)定性應是其他方法難以代替的，但施術醫(yī)生必須經(jīng)驗豐富。目前已有較多通過導航引導下施術的報道，相信可以使得該項技術變得更加安全可靠。盡管如此，徒手置釘技術、選擇合理的手術適應證及恰當?shù)氖中g方案仍顯得非常重要，熟悉頸椎解剖和置釘個體化仍是手術成功的關鍵。術前我們充分利用醫(yī)院電腦網(wǎng)絡上PACS(圖像存儲傳輸)系統(tǒng)，結(jié)合X線片及500排CT片對頸椎椎弓根的冠狀位、矢狀位、軸位進行精確測量，得出椎弓根的長度、寬度、高度、向內(nèi)側(cè)傾斜、向頭、尾側(cè)傾斜角度數(shù)據(jù)值以作為置釘參考依據(jù)。提高了術中擰入螺釘?shù)臏蚀_性和安全性，減少了脊髓、神經(jīng)根和椎動脈損傷。因此，后路椎弓根釘棒內(nèi)固定適用于治療多節(jié)段的頸脊髓損傷及頸椎骨折脫位，有利于頸椎損傷有效復位和早期康復，由于實現(xiàn)了頸椎的三柱固定同時進行充分的頸椎管減壓，加強術后護理和康復訓練可獲得滿意的臨床效果。

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