余彩玲

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于宮頸癌，近年統(tǒng)計資料表明，有增高的趨勢。乳腺癌是一種全身性疾病，在其發(fā)生的早期癌細(xì)胞可進入血管發(fā)生全身播散，基礎(chǔ)與臨床研究證實，乳腺癌在臨床確診時50% ～60%已有微小轉(zhuǎn)移灶存在［1］。手術(shù)仍為乳腺癌治療的主要手段，但單純的手術(shù)治療無法將乳腺癌根治，故作為全身治療的化療?；熓悄[瘤內(nèi)科治療惡性腫瘤的重要手段，臨床常用的給藥途徑是反復(fù)淺靜脈穿刺給藥。由于化療藥物對血管的刺激，將不可避免地造成血管損傷，如操作不當(dāng)還可使化療藥物外滲，造成局部組織壞死，甚至影響化療的順利進行。我們對外周穿刺中心靜脈置管與前臂靜脈留置針給藥靜脈炎發(fā)生情況進行觀察，并比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009年1月至2011年1月收治的化療乳腺癌患者185例，年齡38～69歲，平均48.9歲。所有病例均采用乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后給予化學(xué)治療。腫瘤位于左側(cè)乳房105例，右側(cè)乳房80例。化療方案是根據(jù)腫瘤的TNM分期、病理類型、免疫組化以及患者的身體狀況給予化療，化療方案是:CMF、CAF、TA、TP 及 PCMF、NP、NA方案，療程為6～8個，平均5～6個療程。

1.2 方法

1.2.1 分組 將185例化療乳腺癌患者分為中心靜脈置管組105例，前臂靜脈留置針組80例，兩組在年齡、疾病程度、化療方案上無差異，具有可比性。

1.2.2 置管方法 ①外周穿刺中心靜脈置管:選用美國BD公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式導(dǎo)管，型號為4.0 Fr。按照PICC使用指南，選擇肘部靜脈(貴要靜脈，正中靜脈或頭靜脈)用皮尺測量自穿刺點至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，向下至第三肋間的距離，消毒穿刺點皮膚，鋪洞巾穿刺，插入測量長度，在穿刺點覆蓋安爾碘棉片，后外貼透明貼固定，也可再用彈性繃帶加壓包扎，穿刺結(jié)束后行X線攝片，以確定導(dǎo)管位置。②前臂靜脈置管:選用美國BD公司的20～22 G靜脈留置針，選擇前臂外周粗直，彈性好的血管，消毒穿刺部位后成功穿刺，用3 M 6 cm×7 cm透明貼固定。

1.2.3 觀察內(nèi)容 ①靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn):靜脈炎分級采用1990年美國注射協(xié)會規(guī)定和江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司(NVB制造商)的綜合標(biāo)準(zhǔn)［2］。Ⅰ級:穿刺局部輕微疼痛或微紅，靜脈無條索狀改變;Ⅱ級:穿刺局部中度疼痛和(或)輕度腫脹，靜脈呈條索狀改變;Ⅲ級:穿刺局部疼痛劇烈呈中/重度腫脹，靜脈呈條索狀改變，有硬結(jié)、水皰。②疼痛程度:按數(shù)字疼痛程度評估表(NRS)。0表示無痛，10表示最痛。WHO數(shù)字分級法:0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9份為重度疼痛;10分為劇痛。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

前臂靜脈留置針組保留時間為1～7 d，中位留管時間3.5 d，外周穿刺中心靜脈置管組置管保留時間最短為16 d，最長達(dá)280 d，中位留管時間為157.5 d;前臂靜脈留置針組發(fā)生靜脈炎62例，靜脈炎發(fā)生率77.5%，發(fā)生于化療后1～5 d內(nèi);外周穿刺中心靜脈置管組發(fā)生靜脈炎13例，靜脈炎發(fā)生率12.38%，發(fā)生于置管后第12 d以后。

2.1 靜脈炎發(fā)生情況 對兩組病例依據(jù)靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)，對發(fā)生靜脈炎進行分級具體見表1。

2.2 疼痛程度 對兩組病例發(fā)生靜脈炎患者依據(jù)疼痛程度標(biāo)準(zhǔn)進行疼痛評定，具體見表2。

表1 兩組靜脈炎發(fā)生情況(例，%)

表2 兩組疼痛程度比較

3 討論

乳腺癌是婦女中的常見腫瘤，在女性惡性腫瘤中排在第二位。目前，很多地區(qū)還在不斷上升，嚴(yán)重威脅著廣大婦女的生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，診斷方法的進步，尤其是綜合治療(化療、放療、內(nèi)分泌治療)的應(yīng)用，使我國的乳腺癌患者的治愈率得到了很大提高，明顯延長了患者的生存期［3］化療藥物對血管的刺激作用，如蒽環(huán)類、氮介類、長春堿類和絲列霉素等可引起不同程度的藥物性靜脈炎，如果發(fā)生外滲可導(dǎo)致組織壞死，臨床傳統(tǒng)的給藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，這種方法會不可避免地造成患者痛苦。

外周置入中心靜脈導(dǎo)管(penpherally inserted central catheter，PICC)自1992年德國醫(yī)生Forssmaon首次使用以來，因其方便、有效和安全的特點而被廣泛使用，外周靜脈血流量為1 ml/min，化療藥物注入后不能迅速被稀釋，而造成對周圍血管的損傷。上腔靜脈血流量為2500 ml/min，化療藥物注入后迅速被稀釋，從而消除了化療藥物對周圍血管的損傷，保證化療計劃的順利實施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，降低了化療對血管損傷作用［4］，使患者生活質(zhì)量得以提高。

中心靜脈導(dǎo)管時經(jīng)常巡視患者，檢查接頭有無接緊，是否有漏氣，空氣是否排盡等情況。每次經(jīng)留置管輸液或給藥時，明確留置管無回血再輸液，不能用注射器將留置管內(nèi)阻塞的血塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生栓塞。輸液時，應(yīng)了解藥物的性質(zhì)與濃度，合理調(diào)節(jié)滴速。高滲液體與等滲液體間歇輸入，不同的化療藥物輸入時用生理鹽水沖管。

PICC置管操作簡便、安全、在床邊即可進行，便于開展;穿刺點在周圍靜脈，比較直觀，易掌握，穿刺成功率高，且創(chuàng)傷小，對長期治療且血管條件差的患者尤為適用［5］。同時避免了因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，減少護士的工作量，提高了護理質(zhì)量和患者的滿意度，且維護簡單。

總之，外周穿刺中心靜脈置管穿刺方法簡單，易操作，留管時間長，并發(fā)癥少，能夠充分保證患者化療，減少和防止化療導(dǎo)致的靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生。

［1］邱德林，陳楚君.股靜脈原位置換導(dǎo)管術(shù)在乳腺癌化療病人中的應(yīng)用.中國實用護理雜志，2005，21(2):35-36.

［2］黃瑞鳳.院內(nèi)感染相關(guān)因素及預(yù)防研究進展護理進修雜志，2001，16(8):593.

［3］陳偉芬，程永紅，朱華，等.腫瘤病人頸內(nèi)靜脈置管化療導(dǎo)管護理方法研究.中國實用護理雜志，2004，20(5):4-5.

［4］羅鳳.深靜脈穿刺置管在340例乳腺癌化療中的應(yīng)用及護理重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(1):79-80.

［5］錢火紅，徐琴，邱群，等.PICC原位置換導(dǎo)管術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用中國實用護理雜志，2004，20(7):19-20.