王維強(qiáng)

單肺通氣(OLV)是胸內(nèi)手術(shù)麻醉普遍采用的通氣方式，它能防止患側(cè)肺的分泌物流入對側(cè)肺，有效地把患側(cè)肺和健側(cè)肺隔開，保護(hù)健側(cè)肺不受污染，并使手術(shù)野保持相對清晰，有利于手術(shù)操作。在胸科手術(shù)的麻醉和維持中有時會發(fā)生支氣管痙攣，雖然發(fā)生率很低，但及其危險。異丙酚、咪噠唑侖、氯胺酮等靜脈麻醉藥可以舒張氣道平滑?。?］。維庫溴銨對肺阻力沒有影響［2］。吸入麻醉藥安氟醚、異氟醚、七氟醚均可降低氣道阻力，增加肺順應(yīng)性［3］，但在單肺通氣時七氟醚不同MAC對順應(yīng)性的影響無一致的報道。本研究重點(diǎn)觀察在OLV下探討七氟醚不同麻醉深度對順應(yīng)性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇心肺功能基本正常、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行左開胸非肺部(食管、賁門、縱隔)手術(shù)45例，將患者隨機(jī)分為3組:0.5 MAC組(Ⅰ組)、1.0 MAC(Ⅱ組)和1.5 MAC(Ⅲ組)，每組15例，Ⅰ組和Ⅱ組各有1名患者在術(shù)中發(fā)生了低氧血癥被排除該試驗(yàn)的研究對象。

1.2 麻醉方法 所有患者午夜 禁食禁飲，麻醉誘導(dǎo)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、咪唑安定3 mg，患者入室后建立上肢靜脈通道，行心電圖(ECG)、血壓(BP)和SpO2監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射芬太尼2 μg/kg、依托米脂0.2 mg/kg和琥珀膽堿(司可林)1.5 mg/kg。氣管插管選擇雙腔支氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管型號男性選擇R37號，女性選擇R35號，用聽診法確定導(dǎo)管正確位置后，接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)行動脈穿刺監(jiān)測直接動脈壓。所有患者氣管插管后雙肺通氣時(TLV)潮氣量(VT)均采用10 ml/kg、呼吸頻率(f)12 bpm，吸呼比1∶2，吸入氧濃度 100%，氧流量為 2 L/min。進(jìn)行OLV均采用潮氣量為8 ml/kg、呼吸頻率為15 bpm進(jìn)行通氣，保持每分鐘通氣量不變。麻醉維持采用七氟醚持續(xù)吸入，術(shù)中輔以維庫溴銨0.05 mg/(kg·h)恒速泵注，瑞芬太尼2 μg/(kg·h)恒速泵注射維持肌松和鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測 用Drager Primus麻醉呼吸機(jī)監(jiān)測七氟醚吸入、呼出濃度(以呼氣末七氟醚濃度為準(zhǔn))、VT、f、每分鐘通氣量(VE)以及吸入呼出氧濃度、PETCO2、Ppeak、Pplat和順應(yīng)性;用PM-6000插件式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)監(jiān)測ECG、SPO2、HR和MAP。在MAC值穩(wěn)定后分別記錄雙肺通氣0、3 min 側(cè)身單肺通氣2、3、4、5、15 min 的各參數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)各時點(diǎn)參數(shù)比較均用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者的年齡、體重、入室血壓、血氧飽和度及心率均基本相同(表1)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組患者的一般資料

2.2 3組患者維術(shù)期OLV實(shí)驗(yàn)階段各時點(diǎn)的 MAP、HR、SPO2、Ppeak、Pplat和 PETCO2均無明顯差異(P ＞0.05)。

2.3 三種濃度七氟醚對單肺通氣時順應(yīng)性的影響 單肺通氣后，3組患者的順應(yīng)性明顯降低，與單肺通氣前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。OLV通氣后各時點(diǎn)Ⅲ組與Ⅰ組Ⅱ組之間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅱ組與Ⅰ組之間比較有增加趨勢但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組患者的順應(yīng)性變化情況間表2

3 討論

胸肺順應(yīng)性表示在一定壓力下肺容量擴(kuò)張的難易程度，是衡量肺通氣效率的重要參數(shù)。胸廓胸肺順應(yīng)性主要由肺泡表面張力，肺組織彈性及胸癬順應(yīng)性決定。動態(tài)肺順應(yīng)性是包含克服氣道阻力的成份，可反映氣道阻力的變化。單肺通氣期間，一側(cè)肺容納雙肺的通氣容量，雖然增加呼吸頻率，但由于潮氣量的增加和氣流速率增快使肺組織的彈性、胸廓順應(yīng)性和氣道阻力發(fā)生明顯的變化。

氣管插管后可能會出現(xiàn)支氣管收縮，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)穆樽硭帨p輕或避免支氣管收縮。吸入麻醉藥安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚都有明顯的支氣管舒張作用。七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其優(yōu)點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)迅速、麻醉維持平穩(wěn)蘇醒快速完全，對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護(hù)作用，對腦血管擴(kuò)張作用弱等，而且近年的研究打破了以往的傳統(tǒng)觀念，如小兒可低流量使用，術(shù)后并不增加小兒的躁動和非適應(yīng)性的行為改變［4］。有文獻(xiàn)報道七氟醚可抑制乙酸膽堿和組胺等引起的支氣管收縮作用［5］，可降低氣道阻力，增加肺順應(yīng)性。七氟醚對肺順應(yīng)性是否存在量效關(guān)系目前研究尚未得出一致結(jié)論。

有研究表明氟烷、七氟醚、異氟醚在相當(dāng)?shù)腗AC(較低或較高)時對鈣的敏感化的抑制程度是氟烷＞七氟醚＞異氟醚，并具有濃度依賴性。氟烷的這種作用可以解釋為何在相同的MAC下氟烷的舒張作用要大于七氟醚和異氟醚［6］。因此推測七氟醚對肺順應(yīng)性的增強(qiáng)作用隨MAC的增大而增強(qiáng)。本研究觀察到，七氟醚應(yīng)用于右側(cè)單肺通氣期間，呼氣末濃度在較低(MAC＜1.0)時對順應(yīng)性有所增加但沒有統(tǒng)計學(xué)意義;呼氣末濃度在較高(MAC＞1.0)情況下，肺順應(yīng)性明顯增加。右側(cè)肺單肺通氣占全肺通氣的55%，左側(cè)占45%，理論上分析右側(cè)肺單肺通氣時對氣道壓和順應(yīng)性的影響應(yīng)該與左側(cè)單肺通氣時有所不同。由于條件受限，本文只分析了七氟醚應(yīng)用于非肺部手術(shù)右側(cè)單肺通氣期間順應(yīng)性的變化，至于七氟醚應(yīng)用于左側(cè)單肺通氣時對順應(yīng)性的變化是否與右側(cè)肺單肺通氣時有明顯差異，有待進(jìn)一步研究。

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