劉莉,李洪巖,金娟
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)
慢性心力衰竭是一種臨床常見的綜合癥,各種原因和類型的心臟病發(fā)展到一定階段都會發(fā)生心衰,由于其發(fā)病率逐年增加,被稱為21世紀(jì)的流行性疾病,對其進(jìn)行危險分層和預(yù)后判斷一直是臨床研究熱點。近年來提出的新的病理生理現(xiàn)象-竇性心率震蕩(HRT),是一種與惡性心律失常密切相關(guān)的心電學(xué)現(xiàn)象,用來描述室性早搏后竇性心動周期的變化。本文觀察了64例心力衰竭不同中醫(yī)證型間的心率震蕩變化,旨在探討其對心力衰竭高危人群的預(yù)測價值。
1.1 一般資料 心衰組選擇2010年1月~2010年10月來我院就診的心力衰竭患者64例,剔除基本心率為非竇性心率、糖尿病、傳導(dǎo)阻滯患者、無VPCs的患者。其中男性35例,女性29例,年齡30~84歲,平均(63±25)歲。心力衰竭患者按紐約心功能分級分為輕度心力衰竭組(心功能Ⅰ~Ⅱ級)其中30例和重度心力衰竭組(心功能Ⅲ~Ⅳ級)34例。對照組選擇同期本院體檢中年齡性別相匹配的健康人20名,其中男性14名,女性6名;年齡35~83歲,平均(60±21)歲。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》制定[1]。中醫(yī)癥候選擇氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛四個證型。
1.3 研究方法 兩組患者均接受24h動態(tài)心電圖檢查,選擇符合條件的室性期前收縮(有完全代償間歇且室性期前收縮前2個和后15個搏動均為竇性心律),計算震蕩初始(TO)與震蕩斜率(TS)兩項指標(biāo)。心率震蕩分級標(biāo)準(zhǔn)為:0級(正常):TO<0,TS>2.5ms/RR;1級(異常):TO >0,TS>2.5ms/RR;或 TO<0,TS<2.5ms/RR;2級(明顯異常):TO > >0,TS<<2.5ms/RR。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為有顯著性差異。
2.1 心衰組與對照組TO、TS檢測值的比較 結(jié)果見表1。
表1 兩組患者TO、TS檢測值比較(s)
表1 兩組患者TO、TS檢測值比較(s)
注:與心衰組比較,*P <0.01,**P<0.05。
組別 n TO(%)TS(ms/RR)30 1.20 ±0.55 3.02 ±1.03心功能Ⅲ、Ⅳ級 34 0.55 ±1.07 2.37 ±1.16對照組 20 -0.72 ±0.79* 6.14 ±2.51心衰組 心功能Ⅰ、Ⅱ級**
2.2 心衰患者中醫(yī)辨證分型與HRT的關(guān)系 結(jié)果見表2。
表2 中醫(yī)辨證分型與HRT關(guān)系(s)
表2 中醫(yī)辨證分型與HRT關(guān)系(s)
注:與對照組和氣陰兩虛型比較,*P <0.05,**P <0.01。
證型 n TO(%)TS(ms/RR)15 1.31 ±0.08 5.56 ±0.33氣虛血瘀 20 1.10 ±0.71 4.80 ±1.26心腎陽虛 19 0.06 ±0.33 3.47 ±2.01陽虛水泛 10 0.50±0.08** 1.23±1.068*對照組氣陰兩虛20 -0.72 ±0.79 6.14 ±2.51
2.3 心衰患者心律震蕩分級比較 結(jié)果見表3。
表3 心衰患者HRT分級比較[n(%)]
竇性心律震蕩(HRT)是近年來提出的用來預(yù)測惡性心臟事件的心電學(xué)指標(biāo),反映單個室性早搏后竇性節(jié)律周期的變化。目前發(fā)生機制尚不清楚。心律震蕩的對一次室性早搏的反應(yīng),是由極弱的內(nèi)源性刺激觸發(fā)的壓力反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果,所以心律震蕩可以更好的評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[2]。慢性心力衰竭是一種臨床常見綜合癥,各種原因和各種類型的心臟病發(fā)展到一定階段都會發(fā)生心衰,由于其發(fā)病率逐年增加,被稱為21世紀(jì)的流行疾病。本研究發(fā)現(xiàn),慢性心衰組與對照組比較,TO升高,TS降低,因此可將心衰患者竇性心律震蕩的變化歸因于心臟自主神經(jīng)功能的受損,而自主神經(jīng)平衡的破壞與心源性猝死密切相關(guān)[3]。當(dāng)無基礎(chǔ)心臟病時,TO、TS的檢測值接近于正常。而隨著心功能不全的加重,左室射血分?jǐn)?shù)的降低,TO、TS明顯變化,尤以心功能Ⅲ、Ⅳ級為顯著,提示心功能越差者自主神經(jīng)損害越重,室早后心律震蕩異常越明顯。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心力衰竭是心氣不足,虛衰而竭,或心氣本衰復(fù)為外邪所困而引起的血行不暢、機體血虛或血瘀的病理狀態(tài)。多是由于心臟疾患的長期遷延、其他臟腑功能失調(diào)或感受外邪等引起的一種臨床生理病理綜合癥[4]。中醫(yī)辨證分型與患者的病情演變有密切聯(lián)系,心衰患者中醫(yī)不同證型HRT有不同變化,是否是病情演變的特征?本研究顯示,陽虛水泛型TO明顯高于其他三型,TS明顯低于其他三型。心臟的正常搏動是以心氣為直接動力的,而各種有害因素作用于心臟,皆能損害心體,影響心氣的功能,無力推動血脈。氣陰兩虛多為心衰的初期病理變化[5],所以TO、TS改變相對不明顯。氣虛血瘀、心腎陽虛是心衰病情的進(jìn)一步發(fā)展,心氣虛弱日久,必氣不運血,阻滯于經(jīng)絡(luò)臟腑,則水谷精微不能充養(yǎng)臟腑,心體失養(yǎng),心氣更虛。如此惡性循環(huán),心力衰竭更加嚴(yán)重,所以TO、TS變化明顯,出現(xiàn)室性早搏后心律震蕩現(xiàn)象明顯減弱或消失,說明自主神經(jīng)受損。而陽虛水泛是心力衰竭較為嚴(yán)重階段,陽虛血瘀水停,臟腑功能進(jìn)一步損害,病情向縱深發(fā)展。所以TO、TS明顯變化,說明自主神經(jīng)平衡已遭到嚴(yán)重破壞。在HRT分級中陽虛水泛型陽性率高于其他三型。由于心力衰竭本身存在心律失常及猝死的危險,預(yù)示心律震蕩異常的心力衰竭患者危險性和死亡性可能越高。
本研究揭示HRT對心力衰竭預(yù)后的預(yù)測有重要作用,但真正進(jìn)入臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究證實。隨著對HRT研究的不斷深入,其作為中醫(yī)辨證分型的客觀化依據(jù),將會更好的揭示中醫(yī)證候的本質(zhì),并可以對心功能不全作出早期、準(zhǔn)確的診斷,對指導(dǎo)中醫(yī)藥的應(yīng)用具有實際意義。
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