劉莉，李洪巖，金娟

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭是一種臨床常見的綜合癥，各種原因和類型的心臟病發(fā)展到一定階段都會發(fā)生心衰，由于其發(fā)病率逐年增加，被稱為21世紀(jì)的流行性疾病，對其進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷一直是臨床研究熱點(diǎn)。近年來提出的新的病理生理現(xiàn)象－竇性心率震蕩(HRT)，是一種與惡性心律失常密切相關(guān)的心電學(xué)現(xiàn)象，用來描述室性早搏后竇性心動(dòng)周期的變化。本文觀察了64例心力衰竭不同中醫(yī)證型間的心率震蕩變化，旨在探討其對心力衰竭高危人群的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心衰組選擇2010年1月～2010年10月來我院就診的心力衰竭患者64例，剔除基本心率為非竇性心率、糖尿病、傳導(dǎo)阻滯患者、無VPCs的患者。其中男性35例，女性29例，年齡30～84歲，平均(63±25)歲。心力衰竭患者按紐約心功能分級分為輕度心力衰竭組(心功能Ⅰ～Ⅱ級)其中30例和重度心力衰竭組(心功能Ⅲ～Ⅳ級)34例。對照組選擇同期本院體檢中年齡性別相匹配的健康人20名，其中男性14名，女性6名;年齡35～83歲，平均(60±21)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》制定［1］。中醫(yī)癥候選擇氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛四個(gè)證型。

1.3 研究方法 兩組患者均接受24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，選擇符合條件的室性期前收縮(有完全代償間歇且室性期前收縮前2個(gè)和后15個(gè)搏動(dòng)均為竇性心律)，計(jì)算震蕩初始(TO)與震蕩斜率(TS)兩項(xiàng)指標(biāo)。心率震蕩分級標(biāo)準(zhǔn)為:0級(正常):TO＜0，TS＞2.5ms/RR;1級(異常):TO ＞0，TS＞2.5ms/RR;或 TO＜0，TS＜2.5ms/RR;2級(明顯異常):TO ＞ ＞0，TS＜＜2.5ms/RR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 心衰組與對照組TO、TS檢測值的比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組患者TO、TS檢測值比較(s)

表1 兩組患者TO、TS檢測值比較(s)

注:與心衰組比較，*P ＜0.01，＊＊P＜0.05。

組別 n TO(%)TS(ms/RR)30 1.20 ±0.55 3.02 ±1.03心功能Ⅲ、Ⅳ級 34 0.55 ±1.07 2.37 ±1.16對照組 20 －0.72 ±0.79* 6.14 ±2.51心衰組 心功能Ⅰ、Ⅱ級＊＊

2.2 心衰患者中醫(yī)辨證分型與HRT的關(guān)系 結(jié)果見表2。

表2 中醫(yī)辨證分型與HRT關(guān)系(s)

表2 中醫(yī)辨證分型與HRT關(guān)系(s)

注:與對照組和氣陰兩虛型比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

證型 n TO(%)TS(ms/RR)15 1.31 ±0.08 5.56 ±0.33氣虛血瘀 20 1.10 ±0.71 4.80 ±1.26心腎陽虛 19 0.06 ±0.33 3.47 ±2.01陽虛水泛 10 0.50±0.08＊＊ 1.23±1.068*對照組氣陰兩虛20 －0.72 ±0.79 6.14 ±2.51

2.3 心衰患者心律震蕩分級比較 結(jié)果見表3。

表3 心衰患者HRT分級比較［n(%)］

3 討論

竇性心律震蕩(HRT)是近年來提出的用來預(yù)測惡性心臟事件的心電學(xué)指標(biāo)，反映單個(gè)室性早搏后竇性節(jié)律周期的變化。目前發(fā)生機(jī)制尚不清楚。心律震蕩的對一次室性早搏的反應(yīng)，是由極弱的內(nèi)源性刺激觸發(fā)的壓力反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果，所以心律震蕩可以更好的評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能［2］。慢性心力衰竭是一種臨床常見綜合癥，各種原因和各種類型的心臟病發(fā)展到一定階段都會發(fā)生心衰，由于其發(fā)病率逐年增加，被稱為21世紀(jì)的流行疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰組與對照組比較，TO升高，TS降低，因此可將心衰患者竇性心律震蕩的變化歸因于心臟自主神經(jīng)功能的受損，而自主神經(jīng)平衡的破壞與心源性猝死密切相關(guān)［3］。當(dāng)無基礎(chǔ)心臟病時(shí)，TO、TS的檢測值接近于正常。而隨著心功能不全的加重，左室射血分?jǐn)?shù)的降低，TO、TS明顯變化，尤以心功能Ⅲ、Ⅳ級為顯著，提示心功能越差者自主神經(jīng)損害越重，室早后心律震蕩異常越明顯。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭是心氣不足，虛衰而竭，或心氣本衰復(fù)為外邪所困而引起的血行不暢、機(jī)體血虛或血瘀的病理狀態(tài)。多是由于心臟疾患的長期遷延、其他臟腑功能失調(diào)或感受外邪等引起的一種臨床生理病理綜合癥［4］。中醫(yī)辨證分型與患者的病情演變有密切聯(lián)系，心衰患者中醫(yī)不同證型HRT有不同變化，是否是病情演變的特征?本研究顯示，陽虛水泛型TO明顯高于其他三型，TS明顯低于其他三型。心臟的正常搏動(dòng)是以心氣為直接動(dòng)力的，而各種有害因素作用于心臟，皆能損害心體，影響心氣的功能，無力推動(dòng)血脈。氣陰兩虛多為心衰的初期病理變化［5］，所以TO、TS改變相對不明顯。氣虛血瘀、心腎陽虛是心衰病情的進(jìn)一步發(fā)展，心氣虛弱日久，必氣不運(yùn)血，阻滯于經(jīng)絡(luò)臟腑，則水谷精微不能充養(yǎng)臟腑，心體失養(yǎng)，心氣更虛。如此惡性循環(huán)，心力衰竭更加嚴(yán)重，所以TO、TS變化明顯，出現(xiàn)室性早搏后心律震蕩現(xiàn)象明顯減弱或消失，說明自主神經(jīng)受損。而陽虛水泛是心力衰竭較為嚴(yán)重階段，陽虛血瘀水停，臟腑功能進(jìn)一步損害，病情向縱深發(fā)展。所以TO、TS明顯變化，說明自主神經(jīng)平衡已遭到嚴(yán)重破壞。在HRT分級中陽虛水泛型陽性率高于其他三型。由于心力衰竭本身存在心律失常及猝死的危險(xiǎn)，預(yù)示心律震蕩異常的心力衰竭患者危險(xiǎn)性和死亡性可能越高。

本研究揭示HRT對心力衰竭預(yù)后的預(yù)測有重要作用，但真正進(jìn)入臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。隨著對HRT研究的不斷深入，其作為中醫(yī)辨證分型的客觀化依據(jù)，將會更好的揭示中醫(yī)證候的本質(zhì)，并可以對心功能不全作出早期、準(zhǔn)確的診斷，對指導(dǎo)中醫(yī)藥的應(yīng)用具有實(shí)際意義。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥出版社，2002:233 －237.

［2］郭繼鴻.竇性心律震蕩現(xiàn)象［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12(1):49－54.

［3］Szymanowska K，Piatkowska A，Nowicka A，et al.Clinical significance of heart rate turbulence assessment in Patients with chronic heart failure［J］.Kardiol Pol，2008，66(12):1289 －1295.

［4］王興，郭丹丹，耿自上，等.燧心膠囊對慢性心力衰竭患者血清腦鈉肽與心功能的影響［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2010，38(2):71 －73.

［5］黃平東.中醫(yī)古籍對心力衰竭的論述探要［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，23(12):392－393.