楊新鳴，王淑言，鄒紅，吳麗娟，侯麗輝，吳效科

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

1 PCOS卵巢生殖障礙的“痰壅胞宮”理論

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是婦產(chǎn)科常見、復(fù)雜而難治的內(nèi)分泌疾病之一。在生育年齡婦女中患病率為4% ～12%［1－2］，占無排卵性不孕癥的50% ～70%，其臨床特征為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、多毛。本課題組通過對其基礎(chǔ)實驗研究的分析和大量古今資料的整理，提出PCOS的生殖障礙中醫(yī)病機(jī)是“痰壅胞宮”這一新的理論觀點。

1.1 古人關(guān)于痰濁與女性生殖功能障礙關(guān)系的認(rèn)識

在中醫(yī)古籍中無“女性生殖功能障礙”的有關(guān)稱謂，對其癥狀而言多歸為月經(jīng)病和不孕癥。古代諸多醫(yī)家認(rèn)為，痰濁是導(dǎo)致女性生殖功能障礙的重要原因之一。首次提出痰濕可以導(dǎo)致女性生殖功能障礙的是金元時期著名醫(yī)家朱震亨，他在《丹溪心法·子嗣》中提出:“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！彼鞔_將“痰”病因引入婦產(chǎn)科疾病，認(rèn)為痰濕壅滯，脂膜閉塞子宮可致不孕。

1.2 PCOS患者卵巢本身的胰島素抵抗現(xiàn)象

胰島素抵抗是正常水平的胰島素調(diào)節(jié)機(jī)體的器官、組織，細(xì)胞攝取和利用葡萄糖能力低于正常效應(yīng)的一種代謝狀態(tài)，即組織對胰島素作用的敏感性降低。我們的研究發(fā)現(xiàn)，PCOS的胰島素抵抗也存在于患者的生殖器官－卵巢，由此引起的高雄激素血癥和卵泡成熟障礙等現(xiàn)象也得到證實。此外，胰島素抵抗和高胰島素血癥是多種疾病的共同病理基礎(chǔ)，2型糖尿病和PCOS都有胰島素抵抗，且二者的胰島素敏感性都下降了35%～40%，但卵巢功能障礙僅存在于PCOS患者，而不常見于2型糖尿病患者，這表明PCOS患者卵巢本身的糖代謝異常和胰島素抵抗對卵巢功能改變更重要。

1.3 痰濁與多囊卵巢綜合征關(guān)系的現(xiàn)代研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的病因多源于痰濁，而痰濁的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)之一就是糖、脂調(diào)節(jié)等能量代謝障礙，即胰島素抵抗。而且胰島素抵抗多見于肥胖之人，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖之人多痰濕，而臨床觀察可見胰島素抵抗之人肥胖、痰多、納呆、舌苔厚膩、脈濡緩，辨證屬中醫(yī)痰濕內(nèi)停，所以從痰濕論治胰島素抵抗可以收到很好的療效。近年來研究顯示，PCOS患者也存在糖耐量低減、胰島素抵抗和血脂代謝異常。同時胰島素抵抗可引起PCOS患者的糖脂代謝異常，最終形成2型糖尿病、高血壓、冠心病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而中醫(yī)根據(jù)這些患者的體質(zhì)特征，在臨床上又把他們辨證為痰濕證候，故認(rèn)為痰濁與PCOS胰島素抵抗有密切的相關(guān)性。

鑒于以上三方面的相互作用關(guān)系，故我們認(rèn)為“痰壅胞宮”是PCOS排卵障礙的重要病機(jī)，并提出“痰壅胞宮”的重要病機(jī)內(nèi)涵是“卵巢胰島素抵抗”的新學(xué)說，從而提高PCOS的預(yù)防和治療水平。

1.4 “痰壅胞宮”的形態(tài)學(xué)特征

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰濕型閉經(jīng)、不孕主要是痰濁之病，即痰壅胞宮后會使卵巢體積增大，結(jié)成窠囊，進(jìn)而無排卵;這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論之卵巢胰島素抵抗后卵巢激素水平失調(diào)、卵巢生殖功能異?；疽恢?。說明“痰壅胞宮”的形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)為卵巢的多囊性表現(xiàn)。

2 超聲參數(shù)的檢測對PCOS的診斷價值

目前，雖然對PCOS的診斷國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但卵巢形態(tài)學(xué)參數(shù)是任何一個診斷標(biāo)準(zhǔn)中不可缺少的。多為卵巢體積增大、包膜回聲增強(qiáng)、可見多個直徑＜10mm的小卵泡(＞10個)，呈“項鏈征”等。但臨床上發(fā)現(xiàn)，有一些癥狀典型、血睪酮、LH/FSH升高或有胰島素抵抗的PCOS患者，超聲檢查并不見典型征象，有時僅見在卵巢超聲切面上有散在的卵泡，并不在卵巢皮質(zhì)。因此，尋找在卵巢形態(tài)學(xué)上有很好診斷價值的超聲參數(shù)是非常必要的。

超聲參數(shù)作為輔助診斷PCOS有很高的敏感性和特異性。包括卵巢體積，卵泡數(shù)目，卵巢髓質(zhì)內(nèi)血流搏動指數(shù)(Pulsatility Index，PI)和阻力指數(shù)(Resistent Index，RI)的改變等。通過血流頻譜分析發(fā)現(xiàn)，PCOS患者子宮動脈PI顯著升高，而卵巢間質(zhì)內(nèi)動脈RI降低。Resende及Battaglia等觀測PCOS患者的子宮動脈PI為(3.7±0.8)，卵巢間質(zhì)內(nèi)動脈RI為(0.55±0.05)(1例卵巢間質(zhì)內(nèi)顯示動脈RI為0.80);而正常對照組子宮動脈PI為(2.7±0.4)。關(guān)于卵巢動脈的研究較少，有人認(rèn)為其為低速高阻型，也有人發(fā)現(xiàn)其PI、RI與正常人相比無明顯異常。另外，檢測卵巢總的竇卵泡數(shù)目(antral follicle count，AFC)、卵巢體積、卵巢血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)及血管化－血流指數(shù)(vascularization －flow index，VFI)這些超聲參數(shù)對于PCOS的診斷也有重要的作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PCOS女性的 AFC、VI、FI、及VFI均高于正常生育女性。Zaidi等［3］于1995年首次報到了PCOS女性比正常的生育女性有明顯升高的卵巢間質(zhì)收縮期血流的峰值流速和最大流速的平均時間。

2001年，F(xiàn)ulghesu［4］等提出了一種重復(fù)性較好的診斷PCOS的超聲參數(shù)－SA/TA(the ovarian stroma/total area ratio)比值，不同超聲觀察者間的變異系數(shù)＜5%。ANNA 等［5］報道，SA/TA≥0.34，診斷 PCOS 的敏感性和特異性均為100%，認(rèn)為SA/TA值等于0.34可能為診斷PCOS的一個新的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，SA/TA的比值是非常有價值的參數(shù)，它與血清LH、LH/FSH有明顯的相關(guān)性，尤其是與LH/FSH的相關(guān)性最明顯。我們的研究發(fā)現(xiàn)，SA/TA比值與血清睪酮值也有明顯的相關(guān)性，卵巢體積與LH也有一定的相關(guān)性。因此，我們認(rèn)為，在經(jīng)陰道超聲檢查中，測量SA/TA的比值對PCOS的診斷有非常重要的意義，可考慮作為PCOS的常規(guī)診斷指標(biāo)。

總之，卵巢的SA/TA比值等卵巢形態(tài)學(xué)的超聲參數(shù)在PCOS的診斷中是非常重要的，可以做為常規(guī)的診斷手段，如果能再進(jìn)一步研究與其他內(nèi)分泌指標(biāo)等關(guān)系，可做為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

3 女性卵巢多囊性表現(xiàn)的超聲觀測

3.1 資料與方法

3.1.1 研究對象

2007年9月～2009年2月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診婦科彩超室就診的10 000名患者中，按月經(jīng)病(月經(jīng)過多、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)及由其他疾病引起月經(jīng)不調(diào))和非月經(jīng)病分為兩大類患者，分別為4 878人和5 122人，各占總?cè)藬?shù)的 48.78%和51.22%。

10 000名患者中經(jīng)超聲證實卵巢呈多囊性改變的病例共216例。年齡14～35歲，平均年齡(25.99±4.99)歲。216例PCO患者中，單側(cè)卵巢PCO表現(xiàn)的9例，雙側(cè)卵巢PCO表現(xiàn)的207例。另隨機(jī)選取就診的雙側(cè)卵巢正常表現(xiàn)的女性共50例作為對照組。年齡19～35歲，平均年齡(28.18±4.63)歲。兩組患者年齡無顯著性差異(P＞0.05)。

3.1.2 方法

超聲檢查的時間為對于月經(jīng)正常者在月經(jīng)干凈后的3～5天;對于閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)者選擇任意一天。未婚者囑其將膀胱充盈;已婚者囑其排空小便接受陰道檢查，探頭外套含有消毒耦合劑避孕套，進(jìn)入陰道分別縱切及橫切子宮，并測量子宮內(nèi)膜厚度及子宮大小，然后分別從子宮的左側(cè)、右側(cè)及后方探查雙側(cè)卵巢，髂內(nèi)動脈位于卵巢后方，是尋找與確認(rèn)卵巢的標(biāo)志。由卵巢內(nèi)緣向外掃描，逐個計數(shù)卵泡數(shù)，探得卵巢最大平面時測量其相互垂直的長徑及橫徑，再轉(zhuǎn)動探頭90°測量其前后徑并統(tǒng)一按照簡化卵巢體積計算公式計算卵巢體積，并按照公式(長徑×前后徑)計算卵巢面積。

3.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卵巢多囊性改變的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一側(cè)或雙側(cè)卵巢在一個切面中至少有10個以上直徑在2～9mm的卵泡(或)卵巢體積大于10ml。

3.1.4 超聲評估內(nèi)容

子宮內(nèi)膜的厚度;子宮三徑之和;卵巢面積;平均卵巢體積(mean ovarian volume，MOV):指同一患者雙側(cè)卵巢體積的平均值;最大卵巢體積(maximal ovarian volume，MaxOV):指同一患者較最大側(cè)卵巢的體積;平均卵泡數(shù)目(mean follicle number，MFN):指同一患者雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)目的平均值。

3.1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)性檢驗顯示，卵巢體積的分布符合正態(tài)性分布，卵泡數(shù)目的分布不符合正態(tài)性分布，故卵巢體積的各組間比較采用t檢驗，卵泡數(shù)目的比較采用非參數(shù)檢驗。相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析法。雙側(cè)檢驗P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 結(jié)果

月經(jīng)病患者中經(jīng)超聲證實卵巢有PCO表現(xiàn)的為129人，非PCO表現(xiàn)的為4 749人，分別占月經(jīng)病患者總數(shù)的2.64%和97.36%。非月經(jīng)病患者中經(jīng)超聲證實卵巢有PCO表現(xiàn)的為87人，非PCO表現(xiàn)的為5 035人，分別占非月經(jīng)病患者總數(shù)的1.70%和98.30%。

10 000名就診的患者中，PCO的檢出率為2.16%。216例PCO患者中，單側(cè)卵巢有PCO表現(xiàn)的患者占4.17%;雙側(cè)卵巢有PCO表現(xiàn)的患者占95.83%。PCO組與正常卵巢組相比，子宮三徑之和與子宮內(nèi)膜厚度均無顯著性差異(P＞0.05);但PCO組卵巢面積比正常組增大43.16%，有顯著性差異(P＜0.05)，平均卵巢體積比正常組增大64.94%(P＜0.05)，最大卵巢體積比正常組增大66.13%(P＜0.05)，平均卵泡數(shù)比正常組增大91.46%(P＜0.05)。結(jié)果見表1，表2。

表1 兩組患者卵巢超聲參數(shù)的比較(s)

表1 兩組患者卵巢超聲參數(shù)的比較(s)

組別 n 子宮三徑之和(mm)MOV(cm3)卵巢面積(cm2)PCO組216 104.05 ±13.75 10.21 ±6.03 8.06 ±2.91正常卵巢組50 113.04 ±16.66 6.19 ±3.27 5.63 ±1.88

4 討論

經(jīng)過文獻(xiàn)整理，我們發(fā)現(xiàn)超聲檢查在診斷PCOS方面的意義在于用無創(chuàng)的超聲診斷替代了有創(chuàng)的剖腹探查卵巢和卵巢活檢病理。因其重要性已經(jīng)被作為PCOS的診斷指標(biāo)之一。其發(fā)展歷程經(jīng)歷了經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查階段，目前，經(jīng)陰道超聲因其分辨率高、方便而逐步取代腹部超聲。近期的研究表明，超聲參數(shù)的檢測對PCOS的診斷具有一定的價值，其中尤以卵巢的SA/TA比值最為重要，可以做為常規(guī)的診斷手段。

PCOS的生殖障礙中醫(yī)病機(jī)是“痰壅胞宮”，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)即為PCO，即卵巢多囊樣表現(xiàn)，患者有明顯增大的卵巢體積和增多的卵泡數(shù)目。我們通過對門診病例的整理分析，證實PCO患者有明顯增大的卵巢體積和增多的卵泡數(shù)目，卵巢體積和卵泡數(shù)目兩個參數(shù)在診斷PCO中是必不可少的指標(biāo)。我們要進(jìn)一步尋找適合中國PCOS人群的超聲參數(shù)值，以便更好的診斷與治療PCOS。

［1］匡洪影，王秀霞.王秀霞教授治療多囊卵巢綜合征合并垂體微腺瘤1例［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2011，39(4):83－84.

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［5］ANNAM.A new ultrasound criterion for the diagnosis of Polycystic ovary syndrom e the ovarian strom a/total area ratio［J］.Fertil Steril，2001，76:326 －331.