○張卉

（湖北省中醫(yī)院計財處）

2009年4月6日，中共中央、國務院頒發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），經(jīng)過了三年的反復論證、修改和征集社會各界的意見，新的醫(yī)改方案最終出爐。本次新醫(yī)改方案的亮點可用五個關(guān)鍵詞體現(xiàn)，分別是政府主導、傾向基層、全民覆蓋、均等化、公益性，而擺在首位的就是“政府主導”，這預示了本輪改革中政府責任的回歸?！兑庖姟分兄赋?，醫(yī)療改革要堅持政府主導，強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的職責。但是，自新醫(yī)改方案公布以來，“政府主導”也成為民眾爭論的焦點之一：要使醫(yī)療服務更加有效合理，政府在新醫(yī)改中究竟應該扮演何種角色？本文下面將對新醫(yī)改中政府力量的回歸進行解讀。

一、新醫(yī)改提倡政府主導的原因

從醫(yī)療衛(wèi)生服務的屬性來看，政府必須發(fā)揮主導作用。新醫(yī)改方案指出，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制包含四大體系，即公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系。

1、公共衛(wèi)生服務體系

2、醫(yī)療服務體系

醫(yī)療服務體系主要包括覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和各類醫(yī)療機構(gòu)。該體系提供的醫(yī)療服務產(chǎn)品雖然不具有普遍公共品性質(zhì)，但也與其他一般消費品不同，具有特殊性。其一是價格彈性低，市場難以調(diào)節(jié)需求，患者不可能因為醫(yī)療服務的價格波動而產(chǎn)生明顯的需求波動。在市場主導情況下，醫(yī)療服務提供方可能用高價敲詐醫(yī)療服務消費方。其二是信息不對稱，患者到醫(yī)療機構(gòu)就診時，需要什么服務和需要多少服務，患者無力決策，而是醫(yī)療服務提供者說了算，即便是醫(yī)生提供方案供患者選擇，往往患者也是依賴醫(yī)生作出決策。醫(yī)療服務存在著天然的供方壟斷，即提供方掌握了比消費方更多的信息，所以前者可以欺騙后者，例如濫用藥、濫做檢查等。由于以上兩點特殊性，單純依靠市場提供醫(yī)療服務時，可能出現(xiàn)低效率。要改善醫(yī)療公平，在醫(yī)療服務體系還需要政府主導。

3、醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保障體系主要包括覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系和其他多種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。醫(yī)療保障不屬于公共品，而且其中的商業(yè)健康保險和其他補充醫(yī)療保險屬于典型的私人產(chǎn)品，應由市場提供。但在基本醫(yī)療保障體系下，若單純依靠市場提供醫(yī)療保障，個人收入和財富的不平等便會轉(zhuǎn)化為享受醫(yī)療保障的不平等，中低下收入階層則會被排除在起碼的醫(yī)療保障體系之外。其結(jié)果不僅是貧困階層的健康惡化，而且必然對全民的健康產(chǎn)生負面的影響。要保證醫(yī)療保障體系的公平性和覆蓋性，仍需政府主導力量的發(fā)揮。

4、藥品供應保障體系

藥品供應保障體系主要包括國家基本藥物制度、藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品價格形成機制等。毫無疑問，藥品具有一般商品的屬性，但同時又具有一般消費品所不具備的特殊屬性。藥是治療疾病和維護健康的必需品，必須保證人民有藥可用、用得起藥。在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域引入市場機制是其一般商品的屬性所要求的，是正確的。但考慮到其特殊性，如果過分依賴市場力量，弱化政府作用，藥品供應就很難達到以上要求，將嚴重影響國民的用藥質(zhì)量和健康水平。因此，在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域必須重塑政府的宏觀調(diào)控職能，引導藥品供應保障機制健康發(fā)展。

綜上所述，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務商品的特殊性，單純依靠市場主體勢必導致醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的畸型，對整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)構(gòu)成嚴重影響，這就決定了在醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革發(fā)展過程中必須突出政府的主導作用，以克服市場缺陷，保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

二、新醫(yī)改方案中政府主導作用的體現(xiàn)

基于以上分析，在新一輪的醫(yī)療改革中，為了解決目前醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在的市場失靈問題，必須突出政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用。在《意見》中，政府作用的回歸主要體現(xiàn)在以下方面。

1、總體導向

新醫(yī)改方案在指導思想中提出“強化政府責任和投入”，在基本原則中提出“堅持政府主導，強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的職責，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進公平公正”。

這兩處對政府主導作用的肯定明確體現(xiàn)了本輪改革要將上輪下放市場中的權(quán)力部分收回政府的大方向。這也充分體現(xiàn)了中央政府以人為本、堅持科學發(fā)展觀、對醫(yī)療改革這一重點民生問題高度負責的精神。同時，將政府主導作為一個理性務實的指導原則，讓民眾重新拾起了對本輪醫(yī)改的信心，而公眾的信心也是改革成功的催化劑之一。

2、制度構(gòu)建

新醫(yī)改方案提出了“完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的總目標，在關(guān)于四大體系基本制度的構(gòu)建上，方案處處體現(xiàn)了政府的主導作用。首先，在公共衛(wèi)生服務體系建設上，方案中列出的健全公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡、確定公共衛(wèi)生服務范圍、完善公共衛(wèi)生服務體系、加強健康促進與教育、深入開展愛國衛(wèi)生運動、加強衛(wèi)生監(jiān)督服務六項主要內(nèi)容都離不開政府的組織與實施。在公共衛(wèi)生層面，政府責無旁貸，必須要承擔起主要責任。第二，在進一步完善醫(yī)療服務體系上，方案提出要“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”，這種以非營利和公立醫(yī)療機構(gòu)為主導的模式也集中體現(xiàn)了政府在醫(yī)療體系中的作用，但也并沒有忽略市場的作用，而是遵循政府主導與市場機制相結(jié)合的辦醫(yī)原則。第三，在加快建設醫(yī)療保障體系上，提出要“堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則”，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，三大原則是依靠市場作用無法保證的，這也體現(xiàn)了政府在醫(yī)療保障體系改革中的主導作用。第四，在建立健全藥品供應保障體系上，提出要“建立國家基本藥物制度”，“規(guī)范藥品生產(chǎn)流通”，“在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機制的作用”，政府的作用在藥品保障體系制度建設上也得到了充分體現(xiàn)。

隨著我國教育的發(fā)展，以及新課改的推進，新時代對教育的要求越來越高了，高要求的教育自然需要高素質(zhì)的班主任，所以大規(guī)模的班主任培訓勢在必行。

3、政府投入

在新醫(yī)改方案中，明確提出了“建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制”，“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位”，并提出了“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔明顯減輕；政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高”的目標。這些提法首先明確了衛(wèi)生投入機制仍將會走多元化方向，不是單純依靠政府投入，還保證其他市場主體的共同投入。其次明確了政府在投入機制中的主導作用，增加政府投入是保障醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行機制、經(jīng)濟政策能夠體現(xiàn)公益性的非常重要的前提。

4、政府監(jiān)管

新醫(yī)改征求方案中多處提到了政府的監(jiān)管作用。其中，在“建立嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制”中提出了要“逐步建立政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制”，加強政府及相關(guān)部門對醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品生產(chǎn)流通等內(nèi)容的監(jiān)管作用。其他具體監(jiān)管職能在方案的各個部分都有不同程度的體現(xiàn)。

要實現(xiàn)政府有力監(jiān)管，政府部門職能調(diào)整是繞不開的話題。在歷時三年的新醫(yī)改討論中，衛(wèi)生領(lǐng)域機構(gòu)改革一直伴隨其中。在2008年機構(gòu)改革和調(diào)整的大背景下，衛(wèi)生部于9月1日對外公布了其“三定”方案，其中醫(yī)療服務監(jiān)督司和藥物政策與基本藥物制度司醒目地成為亮眼內(nèi)容。這兩個新司的設立很大程度上體現(xiàn)了政府對醫(yī)藥衛(wèi)生體系監(jiān)管作用的加強趨勢，與新醫(yī)改方案的方向不謀而合。

三、關(guān)于新醫(yī)療改革中政府角色的思考

新醫(yī)改方案中明確提出了本輪醫(yī)改的重要方向——政府主導，也在許多細節(jié)部分體現(xiàn)了政府的主導趨勢，但方案中多是方向性、原則性的意見。以下是筆者對如何強化政府責任、提高政府公共衛(wèi)生投入的效率等問題進行的一些思考。

1、關(guān)于新醫(yī)改辦的定位思考

新醫(yī)改涉及的部門過多，其間的復雜博弈和難以兼顧，嚴重影響了方案的后續(xù)執(zhí)行。2010年，中央編辦終于批復了國務院醫(yī)改辦公室的機構(gòu)設置，但掛在國家發(fā)改委下，并由發(fā)改委副主任兼任主任的格局，似乎并未改變醫(yī)改辦的臨時特征。

圖1是新醫(yī)療改革中利益相關(guān)者關(guān)系示意圖，我們看到，醫(yī)改辦距離最終方案執(zhí)行者——衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和各種社會力量是很遠的，醫(yī)改辦的臨時特征，以及缺乏人力、財力等實際要素的支配權(quán)，使之無論對政府相關(guān)部門，還是醫(yī)療衛(wèi)生市場中的各類參與者，都缺乏控制力度。

圖1 新醫(yī)改中利益相關(guān)者關(guān)系示意圖

相對于澳大利亞、英國、加拿大等衛(wèi)生服務績效評價較為嚴格的市場來說，作為重要利益相關(guān)者之一的公共衛(wèi)生服務評價機構(gòu)，在我國國內(nèi)市場是被弱化甚至缺失的。2009年12月，國家標準《公共服務評價》已經(jīng)通過審查，其中包括對公共衛(wèi)生服務組織、人員和服務設施的評價原則、評價要素及評價方法與程序等內(nèi)容，為公共衛(wèi)生服務評價工作提供了技術(shù)支撐。如果新醫(yī)改辦能承擔起這一市場責任，并改革目前形同虛設的衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生人員年審制度，不僅能改變自身的臨時機構(gòu)特征，而且對各類醫(yī)療衛(wèi)生市場利益相關(guān)者的約束力也將極大地增強，有助于完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員的準入和退出機制，也有利于實現(xiàn)全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設的目標。

2、依據(jù)市場需求合理配置衛(wèi)生資源

表1是根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的統(tǒng)計年鑒整理的2004、2005、2008和2009年不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次、入院人數(shù)比床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)以及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的需求供給效率指標。

數(shù)據(jù)顯示，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的上述需求供給效率呈增長態(tài)勢，但并不均衡。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）人均診療人次數(shù)是其他類型醫(yī)療機構(gòu)的兩倍以上，但人均入院人數(shù)則不足其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的兩成。2004年，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均入院人數(shù)還略低于縣及縣以上醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院），至2009年，在人均診療人次數(shù)和人均入院人數(shù)兩項指標上，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都超過了醫(yī)院兩成以上。婦幼保健院在人均入院人數(shù)上與醫(yī)院持平，但入院人數(shù)床位比指標是最高的。

表1 各類醫(yī)療機構(gòu)需求指標比較

我國政府的衛(wèi)生投入一直是以向供方投入為主，在加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入時，如果能夠根據(jù)需求來調(diào)整衛(wèi)生資源配置，將有利于醫(yī)療服務體系的完善。2010年公布的新醫(yī)改執(zhí)行方案中，提出了建設以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)作機制，這正是針對需求提高供給效率的舉措。新的機制，能夠讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在定點醫(yī)院和醫(yī)師培訓下，提高初級診療能力，提升供給效率，同時，還可以借鑒國外市場經(jīng)驗，在醫(yī)院醫(yī)護團隊的指導下，為社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人提供醫(yī)院標準的病床服務，更加有效地改善和提高區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生綜合服務能力。

圖2 不同醫(yī)療衛(wèi)生服務需求彈性下的公共衛(wèi)生支出效率分析示意圖

3、關(guān)于政府支出效率的思考

圖2是不同醫(yī)療衛(wèi)生服務需求彈性下的公共衛(wèi)生支出效率分析示意圖，市場供給曲線S和需求曲線D在A處達到均衡，均衡價格為P1，需求量為Q1。若政府給公共醫(yī)療衛(wèi)生提供補助，均衡點將調(diào)整至C，均衡價格和需求量分別變?yōu)镻2和Q2。可以看到，在政府給予相同補助P2—P1的情況下，政府補貼帶來的社會福利增量Q1Q2BA和需求彈性成反比，當然，政府干預市場亦存在效率代價ABC。

根據(jù)王梅（1997）、龔向光（1998）、梁維萍（2005）、楊靜（2008）等的研究結(jié)論，我國居民醫(yī)療保健支出的需求平均彈性絕對值明顯小于1（0.1—0.4），且農(nóng)村低于城市。這說明了兩點：一是醫(yī)療產(chǎn)品和服務目前還屬于必需品的范疇，政府的投入能產(chǎn)生較大的公共福利；二是在投入的方向上，向彈性較低的農(nóng)村和基本醫(yī)療傾斜可以提升公共支出效率。

在實際執(zhí)行中，我們需要注意因醫(yī)改制度而導致的需求彈性增加。如按照公布的國家基本藥物目錄，真正可供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療使用的常用藥品只有200余種，較基本藥物制度實施前減少了200余種，和新農(nóng)合規(guī)定的藥品報銷品種600種也存在很大差距，基本藥物制度的不連續(xù)和不匹配增大了醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求彈性。需求彈性的增加，使政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入被公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的下降所抵消，造成了資源浪費。

醫(yī)療體制改革千頭萬緒，作為基層醫(yī)院可以通過普及預約、科學預測、改善門急診環(huán)境和優(yōu)化醫(yī)療流程等方式，縮短門診等待和手術(shù)等待時間，提高患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。作為政府各相關(guān)職能部門，應以加強醫(yī)療安全質(zhì)量監(jiān)管為突破口，以建立患者投訴處理機制、強化重點環(huán)節(jié)和重點部位管理、嚴格機構(gòu)、人員的準入和退出機制等方式，保障醫(yī)療服務的質(zhì)量安全。

本次的新醫(yī)改方案明確了醫(yī)療體制改革中政府力量的重要作用，在今后的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，政府將成為主導角色。在政府主導與發(fā)揮市場機制相結(jié)合的原則下，我國的醫(yī)療體制將會走上不斷完善的道路。