龔 俊 吳曉貞 馮 瀅

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)。臨床將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為外傷性和非外傷性兩大類。非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又稱為急性原發(fā)性腦膜出血。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一個(gè)多病因引起的一組臨床綜合病癥，臨床表現(xiàn)為急驟起病的劇烈疼痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥和血性腦脊液［1］。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，可并發(fā)腦內(nèi)血腫、腦室出血、腦血管痙攣、急性腦積水等，發(fā)病后并發(fā)癥導(dǎo)致患者病死率和致殘率增高，嚴(yán)重影響預(yù)后［2］。因此，宜盡早進(jìn)行有效的治療。2010年8～12月，我科ICU病房應(yīng)用小容量腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者20例，期間配合積極護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 由急診120救護(hù)車送入我科就診的20例急性SAH患者，均系首次發(fā)病，發(fā)病后1～12 h(平均6 h)內(nèi)急診入院。發(fā)病年齡32～67歲，平均(51±15.2)歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):急性起病，有頭痛、嘔吐，腦膜刺激癥陽(yáng)性，腰穿為均勻血性腦脊液，全部經(jīng)CT證實(shí)并排除血腫及腦實(shí)質(zhì)出血者。既往無(wú)出血性疾病史，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心律失常等。急查血小板、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間均正常。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 患者入院后立即絕對(duì)臥床休息，采取傳統(tǒng)的止血治療，脫水降顱壓，抗生素防治感染，維持水電解質(zhì)平衡，解除腦血管痙攣，鎮(zhèn)靜止痛，預(yù)防及處理并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 腦脊液置換治療 患者取左側(cè)臥位，定位于腰椎3、4間隙，常規(guī)消毒鋪巾后，予2%利多卡因針劑2 ml逐層局麻，于定點(diǎn)處垂直進(jìn)針約5 cm，即見血性腦脊液流出，測(cè)壓后，取10 ml 0.9%氯化鈉注射液等量置換血性腦脊液2次后，緩慢放出血性腦脊液8 ml，拔針術(shù)畢，消毒包扎切口，囑患者去枕平臥6 h。入院后總共行7次腦脊液置換，留取第1次、第4次和第7次置換前的適量腦脊液，送檢驗(yàn)科行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)、情緒及飲食睡眠等較置換前明顯好轉(zhuǎn)，生命體征漸趨穩(wěn)定。

2.2 腦脊液外觀 經(jīng)過(guò)7次腦脊液置換后，腦脊液顏色由血性逐漸變?yōu)榍辶翢o(wú)色，蛋白定性由(+++)逐漸變?yōu)?+－)。

2.3 腦脊液置換后細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較(表1)

表1 腦脊液置換后細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果值比較(±s，個(gè)/mm3)

表1 腦脊液置換后細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果值比較(±s，個(gè)/mm3)

注:第4次與第1次相比，﹡P＜0.05;第7次與第4次相比，#P＜0.05

例數(shù) 紅細(xì)胞數(shù) 白細(xì)胞數(shù)組別第1次0.000 0.000第4次第7次F值P 20 295.30 ±21.02 151.50 ±77.12 20 56.81 ±95.20﹡ 24.98 ±8.04﹡20 6.37 ±2.02# 4.25 ±1.13#720.613 59.21值

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬講清腦脊液(CSF)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(可以減少紅細(xì)胞對(duì)腦膜的刺激，促進(jìn)紅細(xì)胞吸收，減輕腦室系統(tǒng)壓力)，并告知置換術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。給予患者心理安慰，解除患者顧慮和緊張情緒，使其身心處于接受治療的最佳狀態(tài)。遵醫(yī)囑給予抗感染、抗血管痙攣、控制抽搐、止血、調(diào)控血壓、脫水降顱內(nèi)壓及糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，確保呼吸道通暢。術(shù)前檢查患者的血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等。置換前常規(guī)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。

3.2 術(shù)中護(hù)理 腰椎穿刺后進(jìn)行CSF置換術(shù)，特別是在腰椎穿刺成功、CSF置換時(shí)，有誘發(fā)腦疝及新的出血的可能，術(shù)中嚴(yán)密注意觀察患者的脈搏、呼吸、面色變化，隨時(shí)詢問(wèn)有無(wú)不適感，觀察瞳孔、意識(shí)，有異常立即告知操作者并停止操作，予以相應(yīng)處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理 置換術(shù)完畢后，拔出穿刺針，局部消毒，無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定，保持局部皮膚干燥。去枕平臥6 h。向患者及其家屬說(shuō)明術(shù)后體位的意義，使患者保持安靜，做好心理護(hù)理和生活護(hù)理。注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫，防止局部感染。密切觀察生命體征的變化以及頭痛、嘔吐等情況。多次反復(fù)同一間隙穿刺，易并發(fā)腦脊液漏，導(dǎo)致低顱壓性頭痛，此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予平臥頭低位，補(bǔ)液、止痛等對(duì)癥處理。囑患者SAH急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保證患者充足的休息及睡眠，給予患者高熱量、低脂肪、富含維生索的半流質(zhì)飲食，避免便秘。加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，保持病房?jī)?nèi)安靜，避免強(qiáng)光刺激，保持患者情緒穩(wěn)定，避免再出血。

4 討論

SAH是指腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，其病因包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)、腦血管炎、血液病等［3］。遲發(fā)型腦血管痙攣(CVS)是SAH常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接刺激血管，血細(xì)胞崩解后釋放出各種化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致化學(xué)性腦膜炎，血液釋放的血管活性物質(zhì)亦可引起血管痙攣。遲發(fā)性CVS出現(xiàn)于出血后3～14 d，5～7 d為高峰期。嚴(yán)重的遲發(fā)性CVS可致腦梗死，是致殘和病死的主要原因。腦血管痙攣為急性SAH后主要的一個(gè)并發(fā)癥，是主要的致死與致殘?jiān)?，影響患者的預(yù)后［4］。

腦脊液置換能較快緩解患者的臨床癥狀、預(yù)防CVS的發(fā)生，其機(jī)制考慮為:腦脊液置換術(shù)可以直接排除蛛網(wǎng)膜下腔的血液，減少了紅細(xì)胞對(duì)軟腦膜的刺激且有利于腦脊液循環(huán)，明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛癥狀;腦脊液置換后可以減少蛛網(wǎng)膜下腔血液中紅細(xì)胞崩解釋放的血紅蛋白量，從而減少腦脊液中血管活性物質(zhì)的生成，預(yù)防CVS的發(fā)生［5］。

本研究觀察到，經(jīng)過(guò)腦脊液置換，患者頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)、情緒及飲食、睡眠等較置換前明顯好轉(zhuǎn)，生命體征漸趨穩(wěn)定。抽取的腦脊液顏色由血性逐漸變?yōu)榍辶翢o(wú)色，蛋白定性由(+++)逐漸變?yōu)?+－)。第4次置換前腦脊液紅細(xì)胞數(shù)和白細(xì)胞數(shù)與第1次置換前檢測(cè)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，第7次置換前與第4次置換前相比，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理可增進(jìn)患者及其家屬對(duì)該手術(shù)的信任和配合，提高了患者對(duì)腦脊液置換術(shù)的依從性，對(duì)確保手術(shù)療效有重要作用。

腦卒中患者承受著身體、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多方面的壓力，為了減輕這些壓力對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)面影響，提高其生活質(zhì)量，在護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握SAH的臨床特點(diǎn)及CSF置換術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過(guò)施行CSF置換術(shù)治療，并采取有效的護(hù)理措施及健康教育，護(hù)患和護(hù)醫(yī)密切配合，改善患者臨床癥狀，防止CVS等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］陳宏玲，劉振川，陳明慧，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(7):620 －621.

［2］吳 軍，毛廣運(yùn)，許 杰，等.腰穿腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，12(1):4 －5.

［3］馬 挺，劉 強(qiáng).腰穿腦脊液置換和鞘內(nèi)注射治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(24):5875 －5876.

［4］Yamamoto T，Esaki T，Nakao Y，et al.Efficacy of low － dose tissue－plasminogen activator intracisternal administration for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］.World Neurosurg，2010，73(6):675 －682.

［5］王玉梅，李合華，毛興愛，等.腦脊液置換對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液和血漿內(nèi)皮素、降鈣基因相關(guān)肽的影響［J］.臨床薈萃，2007，22(3):184 －186.