付 珍

血液透析室是醫(yī)院感染的高危區(qū)域，血液透析技術對患者是一項非生理性、有創(chuàng)的侵入性操作，易導致感染發(fā)生。感染是引起終末期腎病患者死亡的第2位原因，75%以上的感染相關性死亡是由敗血癥引起［1］。由此，醫(yī)院感染問題越來越引起臨床工作者的重視，現(xiàn)就預防醫(yī)院感染的管理措施及護理對策報道如下。

1 臨床資料

2009年4月～2011年4月，我科85例患者共進行8160次血液透析，醫(yī)院感染率為7.8%，主要為呼吸道和血管相關性感染。85例患者中男52例，女33例。年齡18～82歲。原發(fā)病為慢性腎炎40例，高血壓腎病26例，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病6例，多囊腎4例，紅斑狼瘡腎病2例，共進行8160例次血液透析。

2 方法

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》實施，對可能發(fā)生醫(yī)院感染的重要途徑進行全面監(jiān)控，主要從血液透析室環(huán)境布局、工作人員、患者、血液透析器復用、設備的消毒、感染監(jiān)測等進行規(guī)范化管理和護理質量持續(xù)改進。

3 管理措施及護理對策

3.1 血液透析室環(huán)境的凈化管理 不良的環(huán)境衛(wèi)生是引起院內感染的重要原因之一［2］，環(huán)境保持清潔，通風設施良好，各室間符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982－1995)中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境，地面、墻壁光滑平整，采用防酸材料，易于清潔和消毒，具有空氣動態(tài)消毒殺菌機及空調，控制適宜的溫度和濕度。

血液透析室布局及功能流程合理，“三區(qū)”劃分清楚，執(zhí)行“三通道”原則，隔離患者與普通患者的血液凈化間嚴格區(qū)分，固定床位，專機透析，配備專門的治療用品，固定護理人員?？諝饷咳障?次，每次1 h，兩班患者之間應清潔消毒血液透析床單位、血液透析機水路和機器表面。物表和地面每日用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭消毒，使用的床單位一人一透析一更換。

3.2 血液透析患者的管理及護理

3.2.1 加強患者進入血液透析室的管理，患者進入時應更衣、換鞋，限制家屬陪護，減少人員流動。

3.2.2 對初次血液透析患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次，陽性者分別在各自隔離血液透析治療間進行專機血液透析，血液透析用物為一次性使用，對HBV易感人群接種乙肝疫苗。

3.2.3 血管通路的護理。有效的血管通路是血液透析患者的生命線，維持性血液透析患者需要使用永久性血管通路，但中心靜脈導管相關性感染已成為醫(yī)院感染的主要因素［3］。定期選擇耐藥性低、腎毒性小的抗生素對中心靜脈導管進行封管處理是一個延長導管使用期限、預防導管相關性感染(catheter－related infection，CRI)的較好方法［4］。在置管、接管、堵管、換管、換藥時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，遵守無菌操作。血液透析期間盡量避免從靜脈導管內輸液、輸血、靜脈推藥等操作，減少感染機會［5］，每班認真檢查置管處皮膚情況，換藥敷料選擇生物相容性好、透氣性強的透明貼膜易于觀察，消毒液用10%聚維酮碘。鄧小玲等［6］調查研究發(fā)現(xiàn)，血液濾過增加接觸導管機會的操作，有增加CRI的發(fā)生率的風險，因此，在留置導管時應盡量避免不必要的長時間置管，減少留置導管的腔道數(shù)，注意導管接觸操作的無菌操作。對發(fā)熱、白細胞升高的患者及時進行血培養(yǎng)，必要時拔管做導管尖端培養(yǎng)查找感染源，合理使用抗生素及采取相應的措施。

3.2.4 向患者及家屬進行醫(yī)院感染知識的健康教育，加強自我護理，保護好血管通路，特別是沐浴時用膠布密閉置管處皮膚防止污染。置管患者不可劇烈活動，以防置管處皮膚滲血或出血。對高齡、血液透析齡長、合并貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病等高危人群應加大宣傳力度，積極治療基礎疾病，增強機體免疫力并注意個人衛(wèi)生，預防感染。冬季注意加衣，少去人口密集處，防止感冒。

3.3 工作人員的管理

3.3.1 血液透析室工作人員必須通過專業(yè)培訓后持證上崗，每年參加三級醫(yī)院有關醫(yī)院感染知識的學習。

3.3.2 進入血液透析室應穿工作服、換鞋、戴工作帽、口罩、手套必要時穿隔離衣，戴防護眼鏡。在進行診療過程中實施標準預防，遵守手衛(wèi)生規(guī)范及無菌技術操作，防止感染及交叉感染，工作人員相對固定，每半年體檢1次，對HBV陰性者接種乙肝疫苗，加強職業(yè)防護措施。

3.4 血液透析器復用的感染管理

3.4.1 血液透析器復用僅限于國家食品和藥品監(jiān)督管理局批準可復用的血液透析器，遵循衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī)范》中的各項規(guī)定，在復用前向患者告知在復用時可能帶來血液傳播疾病的危險并簽署知情同意書，在復用時進行容量、壓力等功能及安全性測試，血液透析器內的消毒液進行濃度檢測及殘余量檢測合格后方能使用并有復用記錄。已消毒的血液透析器在適宜的溫度下專柜分開貯存。

3.4.2 復用人員具有復用技術資格要求并經(jīng)過專業(yè)培訓。

3.4.3 復用室設計合理、通風良好、排水能力強，設有緊急眼部沖洗水龍頭，復用的反滲水水質達生物學標準。

3.5 血液透析設備的消毒管理 血液透析設備和材料符合國家標準和要求，每班血液透析完后對血液透析機進行清潔消毒，定期保養(yǎng)維修、消毒。水處理系統(tǒng)設計應易于整個系統(tǒng)的清潔消毒，確保消毒達標及殘余消毒液的清除，每日對壓力、容量、電導率等參數(shù)進行監(jiān)控，每2～3周消毒貯水罐和管路1次，每1～3個月徹底消毒反滲機1次。對每批次血液透析液溶質濃度，細菌培養(yǎng)進行監(jiān)測。加強配制、各輸入過程的質量監(jiān)測，防止血液透析用水生產(chǎn)及血液透析液配制、存放、使用等過程造成污染。

3.6 血液透析室感染監(jiān)測的管理 血液透析室成立以護士長為領導核心的感染監(jiān)測小組，設感染檢測員，定期檢控血液透析間的各種感染因素，正確采集標本，及時送檢，了解監(jiān)測結果，對感染因素進行分析，制定整改措施，醫(yī)院感染管理部門每季度對血液透析室消毒隔離情況進行監(jiān)測，每月對空氣、物體表面、工作人員的手、消毒液、血液透析液等采樣作細菌總數(shù)檢測:無菌醫(yī)療器械不能檢出任何微生物，空氣細菌數(shù)≤200 cfu/m3，物體表面及醫(yī)護人員的手細菌數(shù)≤5 cfu/cm2，血液透析用水細菌數(shù)≤200 cfu/ml，血液透析液細菌數(shù)≤2000 cfu/ml，疑有污染或嚴重感染病例時增加采樣點。

3.7 護理質量持續(xù)改進 護理質量持續(xù)改進是醫(yī)療護理安全的保證，直接影響著患者的生命與健康，血液透析室成立護理質量持續(xù)改進管理小組，健全落實各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，對患者可能發(fā)生醫(yī)院感染的重要途徑進行全面監(jiān)測，建立環(huán)節(jié)質量標準，實施目標管理，對存在易感因素的高?；颊哌M行綜合分析和討論，制定相應的實施方案和應急預案，不斷改進護理措施，通過護理程序，及時評估醫(yī)院感染發(fā)生及潛在的風險，切斷醫(yī)院感染發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)，從而控制醫(yī)院感染。

4 小結

血液透析專業(yè)性強，風險性大，而且每個環(huán)節(jié)極易導致醫(yī)院感染。醫(yī)院感染控制必須通過有效措施，以科學監(jiān)測為依據(jù)，以感染管理為手段，預防和控制醫(yī)院感染［7］。醫(yī)務人員應本著高度的責任心，做到管理規(guī)范化，工作制度化、標準化，提高醫(yī)療護理質量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

［1］馬 靚，張立元，許 勤.維持性血液透析患者中心靜脈導管相關性血流感染及預防的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45(1):85－88.

［2］吳 億.血液透析患者頸內靜脈留置導管院內感染的預防［J］.護士進修雜志，2007，22(15):1435 －1436.

［3］楊屹珺.中心靜脈導管相關性感染危險因素及臨床護理進展［J］.中華護理雜志，2010，45(2):175 －178.

［4］蔡秋琴，葉 軍，王玨穎，等.腎移植術后頸內靜脈留置導管細菌定植情況調查［J］.中華護理雜志，2010，45(2):107 －108.

［5］王素萍，袁為群.中心靜脈置入的護理問題探討［J］.護士進修雜志，2005，20(8):763 －764.

［6］鄧小玲，林哲婉，李艷梅，等.老年內科ICU中心靜脈內導管相關感染的調查［J］.中華護理雜志，2010，45(4):339 －340.

［7］王紅旗，徐 艷，劉蓮香.加強醫(yī)院感染管理預防和控制醫(yī)院感染［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(11):1027.