王艷梅 鄭愛民

循證護(hù)理是以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證對患者實(shí)施最佳的護(hù)理［1］。護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)［2］?；謴?fù)期精神分裂癥患者服藥依從性差是造成疾病復(fù)發(fā)的主要因素，提高精神分裂癥患者的服藥依從性，是降低疾病復(fù)發(fā)率、延緩精神殘疾、促進(jìn)康復(fù)的有效手段。筆者采用循證護(hù)理模式，探討改善恢復(fù)期精神分裂癥患者服藥依從性的護(hù)理對策，提高患者服藥依從性，縮短治療周期，降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者精神康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年8月～2010年6月在我院七個(gè)病區(qū)住院的恢復(fù)期精神分裂癥患者160例，其中男114例，女46例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD－3)精神分裂癥的診斷。(2)意識(shí)清楚，自知力大部分恢復(fù)，陽性癥狀基本控制，殘留陰性癥狀不影響交流。(3)能完整表達(dá)自己的感受。(4)文化程度為初中以上畢業(yè)。(5)年齡為18～65歲。(6)無軀體及器質(zhì)性疾病。(7)病程≥2年，住院時(shí)間超過2個(gè)月，簡明精神病評定量表(BPRS)總分≤30分。將入選的160例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組80例。觀察組年齡18～60歲。已婚32例，未婚41例，離異7例。文化程度:初中46例，中專或高中28例，大專及以上6例。病程2～18年;對照組年齡19～65歲。已婚30例，未婚44例，離異6例。文化程度:初中42例，中?；蚋咧?0例，大專及以上8例。病程2～25年。兩組患者在年齡、病程、BPRS總分、文化程度、婚姻方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用精神科常規(guī)治療與護(hù)理方法對患者進(jìn)行抗精神病藥物治療及指導(dǎo)。觀察組則在常規(guī)治療的同時(shí)依據(jù)循證護(hù)理路徑對患者服藥依從性進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 (1)采用自制服藥依從性調(diào)查問卷，問卷經(jīng)有關(guān)精神科專家評議，具有一定的信度和效度。依從性評定方法采用直接觀察和詢問相結(jié)合的方法，分別于患者入組時(shí)、入院2個(gè)月、出院時(shí)各評定1次。服藥依從性評定標(biāo)準(zhǔn):①不依從服藥:指經(jīng)常拒藥或藏藥、拒絕治療，說服后不能改正，需強(qiáng)制下進(jìn)行。②部分依從服藥:指患者被動(dòng)接受治療或偶爾有拒藥、藏藥、說服后能改正。③完全依從服藥:指患者能主動(dòng)接受治療、按時(shí)按量服藥。(2)采用BPRS量表評定兩組患者的病情［3］。調(diào)查和評議由精神科臨床工作6年以上，使用量表2年以上，并經(jīng)培訓(xùn)合格的主管護(hù)師、主治醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對兩組患者入院時(shí)、入院2個(gè)月、出院時(shí)BPRS評分采用重復(fù)測量資料方差分析，平均住院時(shí)間采用兩獨(dú)立樣本近似t檢驗(yàn)，入院時(shí)、入院2個(gè)月、出院時(shí)服藥依從性采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 循證護(hù)理實(shí)施

2.1 成立循證護(hù)理小組 由1名副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師把關(guān)，組員由護(hù)士長、主管護(hù)師等8人組成。觀察組在常規(guī)治療的同時(shí)依據(jù)以下循證護(hù)理步驟:尋找臨床實(shí)踐中的問題、收集證據(jù)、評估證據(jù)、結(jié)合臨床實(shí)際選擇最佳證據(jù)與患者共同制定切實(shí)可行的循證護(hù)理措施、檢測實(shí)證結(jié)果。

2.2 確定問題 通過自制服藥依從性問卷調(diào)查，收集分析影響恢復(fù)期精神分裂癥患者服藥依從性的因素，發(fā)現(xiàn)并確定問題:(1)患者對自身疾病知識(shí)缺乏。(2)大部分患者對服藥依從性的重要性、必要性認(rèn)識(shí)不足。(3)患者對抗精神病藥物知識(shí)掌握不全面。(4)患者出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)。(5)部分患者遲鈍致主動(dòng)性差。(6)部分年輕患者怕影響結(jié)婚、生育等。(7)護(hù)士對患者缺乏有效的健康教育。(8)其他原因(如忘記服藥等)。

2.3 查閱資料收集證據(jù) 在取得以上調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，圍繞上述問題應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，根據(jù)提出的問題確定檢索的關(guān)鍵詞及到資料室查閱雜志和有關(guān)書籍，找出相關(guān)資料。以“恢復(fù)期、精神分裂癥、服藥依從性、護(hù)理對策”為關(guān)鍵詞，在文獻(xiàn)中檢索到符合納入要求、設(shè)計(jì)合理的文獻(xiàn)共28篇，評價(jià)者對試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量及納入標(biāo)準(zhǔn)的恰當(dāng)程度進(jìn)行了評價(jià)，對資料進(jìn)行了提取，分析各試驗(yàn)干預(yù)措施的差異，當(dāng)資料允許時(shí)計(jì)算出合并結(jié)果。28篇文獻(xiàn)中，評價(jià)為1級(jí)證據(jù)9篇，2級(jí)3篇，3級(jí)4篇，4級(jí)10篇，5級(jí)2篇。取得了恢復(fù)期精神分裂癥患者服藥不依從的循證證據(jù)，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為與以下因素有關(guān):(1)患者對疾病的認(rèn)識(shí)有偏差，認(rèn)為病好了就不需要服藥。(2)藥物的某些副作用，如嗜睡、大腦反應(yīng)遲鈍、目光呆滯、胃腸功能紊亂、排尿困難、心悸、頭暈及惡心等，影響患者服藥的依從性。(3)患者每天都吃藥感到厭煩，拒絕服藥。(4)怕?lián)p害內(nèi)臟器官。(5)怕社會(huì)歧視。(6)怕影響婚姻。(7)怕變傻等。(8)護(hù)理人員的行為、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平亦是影響服藥依從性的因素之一。

2.4 評價(jià)證據(jù)、制定護(hù)理措施作循證觀察 將收集到的證據(jù)結(jié)合患者特點(diǎn)和臨床實(shí)際，整理歸納出指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的方法，對上述所有相關(guān)的研究系列文獻(xiàn)進(jìn)行評審，如科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性，結(jié)論的有效性、實(shí)用性，科研受到的限制等。通過評審獲得最佳研究實(shí)證，并與影響患者服藥依從性因素、以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的個(gè)體需求相結(jié)合，與患者共同制訂切實(shí)可行有效的護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理措施，獲得最佳護(hù)理方案，并組織護(hù)理人員對循證所得最佳護(hù)理方案學(xué)習(xí)后再臨床應(yīng)用。在循證護(hù)理過程中，護(hù)理措施除應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)護(hù)理模式實(shí)施的常規(guī)措施外，注重于證據(jù)提供的措施實(shí)踐，如參與醫(yī)療干預(yù)［4］，與醫(yī)師探討用藥的合理性，減少副作用的發(fā)生，減輕患者痛苦，從而提高患者服藥依從性。通過調(diào)查結(jié)果與文獻(xiàn)循證證據(jù)基本相符，我們制訂了以下適合我院精神分裂癥患者服藥依從性的護(hù)理對策，對80例患者進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)。

2.4.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 培養(yǎng)護(hù)士具備精神科專業(yè)知識(shí)和良好的職業(yè)道德，根據(jù)不同的病情采取不同的接觸方法。在接觸過程中要親切熱情，耐心細(xì)致，積極主動(dòng)，了解患者的個(gè)性，掌握其動(dòng)態(tài)需求［4］，使患者對護(hù)士產(chǎn)生信任感，從而提高服藥依從性。

2.4.2 講解疾病知識(shí) 在了解患者背景資料的基礎(chǔ)上，采取集體、小組或個(gè)別指導(dǎo)的形式面對面交流，并采取專題講座或團(tuán)體討論法，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，每周1次，同時(shí)在病區(qū)走廊、接待室、活動(dòng)室、陪護(hù)病房懸掛精神分裂癥的健康教育資料，以供患者閱讀。對依從性差的患者，可為其反復(fù)講解宣教內(nèi)容，強(qiáng)化記憶，增強(qiáng)自控力，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，使其自覺配合治療。

對于認(rèn)為自己病已痊愈不需要再服藥的患者，應(yīng)耐心勸導(dǎo)，使其懂得目前的癥狀消失只是在藥物作用下掩蓋了表面現(xiàn)象，實(shí)際上并沒有根治，如果不繼續(xù)服藥，疾病就有可能復(fù)發(fā)。向患者講明精神病復(fù)發(fā)后的嚴(yán)重性，幫助患者認(rèn)識(shí)到精神疾病是一種病程長、復(fù)發(fā)率較高的疾病，要控制疾病復(fù)發(fā)，重要基礎(chǔ)在于長期維持治療，協(xié)助患者自覺遵醫(yī)囑服藥。

2.4.3 采取有的放矢、耐心細(xì)致地解釋 結(jié)合典型病例現(xiàn)身說法，選擇服藥依從性好、復(fù)發(fā)少、預(yù)后好的患者為正面典范，選擇藥物依從性差、病情常復(fù)發(fā)、預(yù)后差的患者為反面典型作現(xiàn)身說法，讓患者主動(dòng)堅(jiān)持服藥。耐心回答患者長期服藥一般不會(huì)引起內(nèi)臟器官危害，臨床化驗(yàn)及其他檢查均可檢測藥物是否對內(nèi)臟器官有危害，一旦發(fā)現(xiàn)肝炎，及時(shí)停藥也能逐漸恢復(fù)。通過心理護(hù)理后患者杜絕了曾將藥物含在口里，到廁所里吐掉的情況，可以放心地吃藥。

2.4.4 進(jìn)行藥物知識(shí)宣教 教育應(yīng)以患者主動(dòng)配合提高療效為重點(diǎn)。針對患者的病情特征給患者講解所用藥物對治療的作用，在服藥之前告知患者藥物對治療的重要性，服藥后可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及預(yù)防和減輕這些不良反應(yīng)的方法。對因服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)而不愿服藥的患者應(yīng)正確解釋引導(dǎo)，向其宣傳精神藥物治療的特殊性。向他們講明服用抗精神病藥物不會(huì)變傻，更不會(huì)變成植物人，樹立堅(jiān)強(qiáng)的生活信念和戰(zhàn)勝疾病的主動(dòng)意識(shí)，消除患者顧慮。

2.4.5 進(jìn)行藥物治療監(jiān)督與指導(dǎo) 嚴(yán)密觀察服藥情況并記錄［5］，護(hù)士與患者接觸的時(shí)間最多，在治療過程中出現(xiàn)的各種不適和軀體癥狀，都應(yīng)考慮是否與抗精神病藥物有關(guān)，一旦出現(xiàn)明顯的藥物副反應(yīng)，護(hù)士須立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整藥物和治療副反應(yīng)，同時(shí)，給予患者心理支持，告知藥物副反應(yīng)經(jīng)調(diào)整用藥和治療后會(huì)減輕或消失，減輕其緊張和逃避心理，提高服藥依從性。

2.4.6 認(rèn)知療法 認(rèn)知性心理治療有助于鞏固患者的服藥依從性。通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，可以達(dá)到改善患者情緒和行為障礙的目的。主動(dòng)了解患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者正確對待及處理生活中難免存在的問題，教會(huì)自我調(diào)節(jié)與自我控制不良情緒的方法，對于提高其服藥依從性有很大幫助。

2.4.7 發(fā)揮家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)作用 針對性的對患者家庭成員進(jìn)行社會(huì)心理精神衛(wèi)生知識(shí)的宣教。使家庭成員對患者理解、支持、關(guān)懷、疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，使患者享受到親情和溫暖，為患者的康復(fù)提供良好的家庭氣氛和環(huán)境。向社會(huì)積極普及精神衛(wèi)生知識(shí)，提高全社會(huì)對精神疾病的正確認(rèn)識(shí)，患者單位、同事、鄰居等給予支持、同情，不歧視患者，適當(dāng)解決患者的工作、經(jīng)濟(jì)生活等問題使患者消除顧慮，堅(jiān)持維持服藥治療，鞏固療效，早日回歸到社會(huì)和家庭。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者BPRS評分的比較(表1)

表1 兩組患者BPRS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者BPRS評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 入院時(shí) 入院2個(gè)月 出院時(shí)觀察組對照組F值P 80 42.86 ±6.34 24.07 ±6.12 22.80 ±5.86 80 43.13 ±5.46 28.34 ±6.87 25.21 ±7.52 13.18值＜0.05

3.2 兩組患者平均住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者平均住院時(shí)間比較(± s，d)

表2 兩組患者平均住院時(shí)間比較(± s，d)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間＜0.05觀察組對照組t'值P 80 68.48 ±9.71 80 79.51 ±7.19 8.17值

3.3 兩組患者服藥依從性評定情況比較(表3)

表3 兩組患者服藥依從性評定情況比較(例)

4 討論

在精神分裂癥的治療中，藥物治療起關(guān)鍵性作用［6］，精神分裂癥患者對治療的不依從或部分依從是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)和再住院的最主要因素。依從性是指患者對醫(yī)囑、護(hù)囑、指導(dǎo)的服從或遵守，充分的依從應(yīng)該是指患者完全服從醫(yī)囑用藥及護(hù)理，并產(chǎn)生與藥物有關(guān)的作用。精神分裂癥患者由于其疾病的特殊性及藥物所產(chǎn)生的副作用，其依從性顯著低于軀體疾病患者。因此，如何提高精神分裂癥患者依從性是臨床護(hù)理工作面臨的實(shí)際問題，也是精神科護(hù)理研究的重要課題之一［6］。循證護(hù)理是整體護(hù)理的深化，是臨床護(hù)理的重要組成部分，尤其對恢復(fù)期的患者更為重要，循證護(hù)理以客觀證據(jù)為主，強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)，將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理活動(dòng)有證可循，有據(jù)可依。將循證護(hù)理模式運(yùn)用于提高恢復(fù)期精神分裂癥患者服藥依從性的護(hù)理過程中，充分利用現(xiàn)有資源實(shí)施護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率，從而提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)吸收醫(yī)師參與患者循證護(hù)理的全過程，對提高患者的生活自理能力以及精神癥狀的改善、預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。

5 結(jié)論

本研究表3結(jié)果顯示，通過循證護(hù)理干預(yù)后患者服藥依從性顯著提高;由表1可見，入院2個(gè)月后觀察組病情恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，與同時(shí)間服藥依從性的評定結(jié)果一致。觀察組平均住院時(shí)間明顯短于對照組，因?qū)φ战M患者服藥依從性相對較差，迫使患者住院治療時(shí)間延長，將循證護(hù)理應(yīng)用于恢復(fù)期精神分裂癥患者服藥依從性的干預(yù)，是一項(xiàng)有效的護(hù)理方法。作為一種依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的最理想的臨床護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，通過對大量文獻(xiàn)、資料進(jìn)行收集和系統(tǒng)評價(jià)，找出科學(xué)的證據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體實(shí)際情況，合理應(yīng)用于每例患者身上，最大限度地滿足了患者的需求，提高了精神分裂癥患者服藥依從性，縮短了住院天數(shù)，減少了住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提高患者服藥依從性，可以促進(jìn)精神疾病康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率、減少再住院率，延慢衰退，提高了患者的生命質(zhì)量，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，臨床具有一定實(shí)用價(jià)值，值得借鑒和推廣，同時(shí)，實(shí)施循證護(hù)理過程中，需要查閱大量文獻(xiàn)，有利于豐富自身專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理技能，調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性［7］，在人力資源許可的情況下，應(yīng)大力推廣循證護(hù)理方法。

本研究剛剛起步，人力資源偏少，有待于進(jìn)一步完善。護(hù)士的綜合素質(zhì)和護(hù)理理念尚待提高和轉(zhuǎn)變。盡管采取了一定的護(hù)理措施，但仍有部分精神分裂癥患者依從性差，反映研究過程中社會(huì)功能狀況的評定尚未成熟，有待于在今后的臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步探討。

［1］張美霞，化前珍，張美榮.論系統(tǒng)方法在循證護(hù)理中的應(yīng)用及影響［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(1):89.

［2］高 莉，徐貴霞.循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(2):217 －218.

［3］張明園主編.精神科評定量表手冊［M］.第2版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:94－101.

［4］杜延明，吳玉秋，陶鴻飛.精神患者健康教育需求調(diào)查及對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(7A):774.

［5］邢改書，關(guān)恒永，張躍蘭，等.影響住院精神分裂癥患者依從性的有關(guān)因素研究［J］.中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2003，15(12):713－715.

［6］沈漁邨主編.精神病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:605.

［7］張心平，余清蘭.循證護(hù)理在宮頸癌術(shù)后化療中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(4):96 －97.