張勇新 劉 麟* 廖怡清 宋 暉 周 彬 劉 崗

（廣東省深圳市光明新區(qū)公明人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳 518106）

肌腱縫合術(shù)后最主要的問題是肌腱粘連，術(shù)中肌腱縫合要求達(dá)到吻合口光滑平整，有相當(dāng)?shù)目估Γ赃m應(yīng)術(shù)后早期主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，有利于肌腱的愈合和減少粘連，促進(jìn)功能康復(fù)。深圳市光明新區(qū)公明人民醫(yī)院在改良Kessler縫合法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，在肌腱斷端邊緣兩側(cè)加繞1圈縫合，命名為肌腱斷端鎖定縫合法。應(yīng)用肌腱斷端鎖定縫合法進(jìn)行動(dòng)物體外實(shí)驗(yàn)，探討其可行性及優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料與分組

大小基本一致的30只豬前腳，解剖分離出較長較粗的60條趾深屈肌腱，用濕沙塊包裹保護(hù)備用。隨機(jī)分為3組，每組20條肌腱，肌腱分別用剃須刀片切斷，Ⅰ組為2mm間隙組，Ⅱ?yàn)樽畲罄M，Ⅲ組為疲勞實(shí)驗(yàn)組，各組隨機(jī)分A（實(shí)驗(yàn)組）、B（對(duì)照組）兩組，每組10條肌腱，A組以2/0錦綸縫合線應(yīng)用肌腱斷端鎖定縫合法縫合；B組以2/0錦綸縫合線應(yīng)用改良Kessler縫合法縫合。

1.2 方法

A組（實(shí)驗(yàn)組）：應(yīng)用肌腱斷端鎖定縫合法（圖1）吻合肌腱斷端。按（改良）Kessler縫合法進(jìn)針，用2/0雙針錦綸縫合線從肌腱一側(cè)離斷面1cm處進(jìn)針，垂直長軸水平穿過對(duì)側(cè)出針，然后分別將兩逢針斜穿入肌腱平行長軸從斷面橫徑中外1/3出針，再分別從另一斷面橫徑中外1/3進(jìn)針，約距斷面2～3mm處側(cè)面出針，再縱向繞回先前縫合肌腱距斷面2～3mm處側(cè)面進(jìn)針，再次從斷面橫徑中外1/3出針，然后再次從另一斷面橫徑中外1/3進(jìn)針，平行肌腱長軸距斷面1cm處對(duì)稱進(jìn)針部位出針，牽拉縫線調(diào)整張力，收緊吻合口，將其中一縫針距斷面1cm處垂直長軸水平橫行穿出，于肌腱一側(cè)與另一縫線打結(jié)。B組（對(duì)照組）肌腱斷端以2/0錦綸縫合線應(yīng)用改良Kessler縫合法縫合。

圖1 肌腱斷端鎖定縫合法示意圖

大體觀察各組肌腱吻合口的平整光滑度、對(duì)合情況。以CSS44020生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)對(duì)Ⅰ、Ⅱ組肌腱行斷端抗分離間隙拉力負(fù)荷測(cè)定，對(duì)Ⅲ組行拉力疲勞實(shí)驗(yàn)，測(cè)量并記錄肌腱斷端吻合口出現(xiàn)2mm裂隙時(shí)拉力負(fù)荷、即時(shí)斷裂拉力負(fù)荷、斷裂功耗及斷端出現(xiàn)2mm負(fù)荷周期數(shù)。

2 結(jié) 果

大體觀察：A組與B組相比肌腱吻合明顯平整、光滑、對(duì)合緊密、線結(jié)少，縫合時(shí)張力調(diào)節(jié)容易，松緊適中。

抗拉力負(fù)荷試驗(yàn)：開始出現(xiàn)2mm間隙拉力負(fù)荷：A組為（25.0±1.8）N，B組為（17.6±1.6）N；斷裂即時(shí)負(fù)荷：A組為（30.0±1.6）N，B組為（24±1.7）N。斷裂功耗：A組為（0.412±0.042）J，B組為（0.250±0.062）J；周期負(fù)荷試驗(yàn)：A組為（58±4）次，B組為（34±3）次。A組與B組相比：出現(xiàn)2mm間隙抗拉力負(fù)荷、斷裂即時(shí)負(fù)荷、斷裂功耗及負(fù)荷周期數(shù)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

屈肌腱損傷修復(fù)最大難題是術(shù)后肌腱粘連。有實(shí)驗(yàn)證明被動(dòng)活動(dòng)可使粘連帶松馳變長，肌腿的反復(fù)滑動(dòng)打斷了修復(fù)部位與周圍組織的接觸聯(lián)系，抑制了疲痕從腱鞘向肌腱生長的傾向[1]。肌腱術(shù)后早期保護(hù)性活動(dòng)可增加肌腱的滑動(dòng)距離，增強(qiáng)肌腱修復(fù)后的張力，減少粘連的形成，減輕局部水腫及肌腱的變性[2]。Gelberman[3]認(rèn)為與制動(dòng)組相比，早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)作用于被修復(fù)的肌腱會(huì)使張力強(qiáng)度恢復(fù)快，粘連少，修復(fù)部位畸形輕。通過研究表明術(shù)后早期功能鍛煉，可以減少肌腱粘連，獲得較好的功能恢復(fù)。為防止肌腱粘連，學(xué)者們提出抗張力大的肌腱縫合法及術(shù)后有保護(hù)下的早期功能鍛煉。目前，應(yīng)用較多的是主動(dòng)伸指被動(dòng)屈指功能鍛煉，預(yù)防肌腱粘連[4]；但早期的主動(dòng)屈指活動(dòng)更能促進(jìn)肌腱的愈合，可以更好減少粘連的形成[5]，越來越多地被臨床醫(yī)生所接受。Sehuind等[6]研究了手指在無對(duì)抗情況下主動(dòng)屈曲，屈指肌腱需承受平均19N的張力，這就要求肌腱吻合口的抗拉強(qiáng)度必須大于這個(gè)指標(biāo)及較強(qiáng)的抗疲勞力，才能適用于早期的主動(dòng)功能鍛煉，從而獲得滿意的功能。

改良Kessler縫合法是目前最常用的肌腱縫合法，普遍為臨床醫(yī)師認(rèn)可采用，操作簡便，對(duì)血運(yùn)破壞少；但臨床中發(fā)現(xiàn)改良Kessler縫合法抗張力較差，肌腱表面不夠光滑平整，術(shù)后早期功能鍛煉容易斷裂。潘丞中等[7]認(rèn)為多組腱內(nèi)縫合法的抗張強(qiáng)度最強(qiáng)，雙改良Kessler、津下加改良Kessler法的抗張強(qiáng)度次之，改良Kessler及單針津下法抗張強(qiáng)度最差，改良Kessler法在平均不足20N的接力下，吻合口即出現(xiàn)間隙，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相吻合。

肌腱斷端鎖定縫合法是在Kessler縫合方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，肌腱斷端兩側(cè)近邊緣約2～3mm處加繞一圈鎖定縫合，增加肌腱固定點(diǎn)縫合肌腱，形成腱心和腱周縫合一體化，縫線要求光滑的肌腱縫合線，縫合時(shí)縫線容易在肌腱內(nèi)滑動(dòng)，術(shù)中很容易調(diào)節(jié)肌腱縫合張力，本研究觀察所吻合肌腱吻合口對(duì)合整齊，表面光滑，粗細(xì)與原肌腱大小基本一致，肌腱線結(jié)少，比改良Kessler縫合法有明顯優(yōu)勢(shì)，打結(jié)時(shí)張力明顯比Kessler縫合法時(shí)小，實(shí)驗(yàn)組的肌腱抗拉力均比對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，滑動(dòng)順應(yīng)性良好，我們實(shí)驗(yàn)所測(cè)的指標(biāo)出現(xiàn)2mm間隙形成負(fù)荷、最大負(fù)荷、斷裂功耗及周期負(fù)荷均是評(píng)價(jià)肌腱愈合質(zhì)量和生物力學(xué)性能的重要指標(biāo)[8]。既往的研究表明，肌腿斷端存在2mm以上間隙會(huì)顯著影響肌鍵修復(fù)后早期的抗張強(qiáng)度[9]。通過本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果可證明肌腱斷端鎖定縫合法修復(fù)之肌腱抗拉力及抗疲勞力強(qiáng)，吻合口平整光滑，有利于肌腱斷端滑動(dòng)及愈合，適合術(shù)后早期功能鍛煉，從而減少肌腱粘連。

肌腱斷端鎖定縫合法彌補(bǔ)了改良Kessler縫合法抗拉力及抗疲勞不足的缺點(diǎn)，減少了肌腱縫合術(shù)后在腱鞘內(nèi)滑動(dòng)的阻力，更適合術(shù)后早期被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，從而減少肌腱粘連，促進(jìn)肌腱損傷后的康復(fù)，值得在臨床應(yīng)用推廣。肌腱斷端鎖定縫合法在肌腱斷端兩側(cè)近邊緣約2～3mm處加繞一圈鎖定縫合，有可能對(duì)鎖定部分肌腱組織血供影響，但其鎖定的肌腱截面積不足1/5，應(yīng)當(dāng)對(duì)肌腱的血供影響不大。此點(diǎn)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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