朱彥霞

（山西省臨汾市醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 臨汾 041000）

孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。它是晚期妊娠大量出血危及母兒生命的妊娠期嚴重并發(fā)癥之一。國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.24%～1.57%，近年有所上升[1,2]。本文回顧2008年3月至2011年3月期間于臨汾市醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的38例前置胎盤患者臨床情況，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

臨汾市醫(yī)院婦產(chǎn)科2008年3月至2011年3月期間住院分娩共3926例，其中前置胎盤38例，發(fā)生率0.97%；孕產(chǎn)婦年齡21～41歲，平均28.7歲。其中21～26歲13例，27～32歲14例，33～36歲6例，37～41歲5例。初產(chǎn)婦27例（71.05%），經(jīng)產(chǎn)婦11例（28.95%）；有流產(chǎn)史者21例，包括人流、流產(chǎn)清宮、引產(chǎn)。按就診順序抽同期胎盤位置正常者38例為對照。

1.2 診斷方法與分類

前置胎盤的診斷依據(jù)和分類標準根據(jù)婦產(chǎn)科學[1]。根據(jù)病史、B超檢查、陰道檢查和（或）手術(shù)中所見作為診斷依據(jù)。38例孕婦均有反復無痛性陰道出血，產(chǎn)前均經(jīng)B超檢查診斷，以最后一次B超檢查結(jié)合剖宮產(chǎn)術(shù)中所見及陰道分娩后檢查胎盤胎膜證實作為分類的依據(jù)。其中邊緣性前置胎盤3例（7.89%），部分性前置胎盤5例（13.16%），中央性前置胎盤23例（60.53%），低置性前置胎盤7例（18.42%）。

1.3 孕期處理[3]

①期待療法。適用于妊娠＜34周、胎兒體質(zhì)量＜2300g、胎兒存活、陰道出血量不多、一般情況良好的孕婦。患者絕對臥床休息，定時吸氧，提高胎兒血氧供應(yīng)。＜34周應(yīng)促肺成熟，應(yīng)用宮縮抑制劑，糾正貧血。治療過程中密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。②終止妊娠的指征。孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否；胎齡達36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象；出血量多，危及胎兒；胎兒已死亡或存在難以存活的畸形者。③剖宮產(chǎn)的指征。完全性前置胎盤，持續(xù)陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；胎心異常者。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，所有計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 前置胎盤的危險因素

人工流產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)及剖宮產(chǎn)是引起前置胎盤發(fā)生的高危因素，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般特征比較

2.2 臨床療效

38例患者，期待治療28例，6例在32～35周分娩，17例在36周分娩，5例在37周后分娩。本組患者經(jīng)陰道分娩3例，均為邊緣性前置胎盤的經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)前陰道出血量少，產(chǎn)程進展順利，產(chǎn)后檢查胎盤確診。35例行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)中給予促進子宮收縮、壓迫及縫合止血等方法，有效的控制了出血。產(chǎn)后出血率36.84%，輸血率10.53%，所有患者均保留子宮。術(shù)后促進子宮收縮及抗感染，無1例晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。38例新生兒均存活。

3 討 論

前置胎盤的具體病因目前不十分明確，普遍認為與孕婦高齡、多產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)和多次刮宮有關(guān)。其實，前置胎盤的發(fā)生是與各種可能造成子宮內(nèi)膜損傷的因素密切相關(guān)[4-6]。子宮內(nèi)膜損傷后，引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕后子宮蛻膜形成不良，胎盤供血不足，致使胎盤面積增大，延及子宮下段，從而發(fā)生前置胎盤。本組資料中顯示人工流產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史等是前置胎盤的高危因素，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

前置胎盤一旦確定診斷，應(yīng)住院觀察。處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。應(yīng)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率[7-9]。期待療法是一種積極主動的處理方法，減少母體出血，促進胎兒存活，適時分娩。資料顯示，妊娠36周后主動終止妊娠的圍生兒好于等待至36周以上的自然臨產(chǎn)者[10]。在期待期間，孕婦常規(guī)采取左側(cè)臥位，絕對臥床休息，增加營養(yǎng)，定時吸氧，適當輸血糾正貧血，定期進行胎兒監(jiān)護，以及避免過多或粗暴的腹部檢查。在治療過程中如陰道反復出血，出血量多，合并宮內(nèi)感染，胎兒窘迫等應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)切口的選擇取決于胎盤位置，而胎盤位置及胎盤剝離方法決定出血量，手術(shù)切口應(yīng)盡量避開胎盤附著部位，術(shù)前應(yīng)參考B超了解胎盤定位情況。本組資料中38例患者，35例行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)中給予促進子宮收縮、壓迫及縫合止血等方法，有效的控制了出血。所有患者均保留子宮。38例新生兒均活產(chǎn)，無1例晚期產(chǎn)后出血發(fā)生，取得較好的治療效果。

總之，運用B超協(xié)助診斷前置胎盤，及早發(fā)現(xiàn)及時處理，減少出血的發(fā)生及延長孕齡。在保守治療中出血多者根據(jù)病情不排除應(yīng)用剖宮產(chǎn)終止妊娠。此外，搞好計劃生育，避免多產(chǎn)、多次刮宮及引產(chǎn)，預防感染，減少子宮內(nèi)膜損傷及子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生是降低前置胎盤的重要措施。

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