李春江 高嵩 吳炎 張銳 齊斌 孫旗

患者男性,54歲。因發(fā)作性胸悶,心前區(qū)疼痛半小時入院?；颊哂谌朐喊胄r前,發(fā)作性胸悶,胸骨后疼痛,憋悶感,來我院。查心電圖:竇性心動過緩,Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置,血壓:65/30 mm Hg,急診予升壓治療,治療期間出現(xiàn)胸悶,呼吸困難加重,復(fù)查心電圖:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高(圖1),并發(fā)生心室顫動,予電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。檢驗:鉀3.20 mmol/L,肌酐151 mmol/L,肌酸激酶75 U/L,肌酸激酶同工酶22 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶24 U/L,乳酸脫氫酶448 U/L,白細胞計數(shù) 9.9×109/L,紅細胞計數(shù)4.6×109/L。凝血酶原時間13.7 s。臨床診斷為急性下壁心肌梗死,決定急診行冠狀動脈造影檢查。

因病情危重,向家屬交代病情后直接入導(dǎo)管室,到導(dǎo)管室后再次胸悶,呼吸困難加重,心電監(jiān)護為室性心動過速,予同步100 J直流電復(fù)律,并予補液和升壓治療,急診行冠狀動脈造影術(shù)。常規(guī)安置臨時起搏器,起搏頻率為55次/min保護。經(jīng)橈動脈造影,5 F多功能導(dǎo)管及JR 3.5導(dǎo)管行左、右冠狀動脈造影。冠脈造影示:主動脈弓增寬,幾次嘗試均未見左、右冠狀動脈開口,推注造影劑見主動脈內(nèi)有分隔,可見導(dǎo)管尖端頂在升動脈分隔處,分隔顯示清晰,并有造影劑殘流(圖2),結(jié)合患者多年高血壓病史,高度懷疑主動脈夾層的可能,保留臨時起搏器,結(jié)束手術(shù)。術(shù)中再次出現(xiàn)心絞痛發(fā)作,予靜脈內(nèi)注射鹽酸嗎啡3 mg,術(shù)后血壓 110/90 mm Hg,心率78次/min。直接送64排CT室進一步行主動脈CT血管造影檢查,胸腹部聯(lián)合CT血管造影顯示:升主動脈起始部開始到胸、腹主動脈全程腔內(nèi)均可見不規(guī)則線樣內(nèi)膜影,真假腔管徑不均,左側(cè)頸總動脈、雙腎動脈及腹腔干起始部均受累,脾動脈主干內(nèi)見不規(guī)則軟組織密度影附壁,管腔變窄未清楚顯示冠狀動脈開口,診斷主動脈夾層動脈瘤,脾動脈栓子形成(圖3)。急診轉(zhuǎn)外科行手術(shù)后死亡。

圖1 心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

討論 臨床上對于夾層動脈瘤的診斷尚有一定難度,主要因為夾層動脈瘤的臨床表現(xiàn)具有多樣性,缺乏特異性。目前尚無單獨或系列的診斷流程或標準來對夾層動脈瘤和急性心肌梗塞進行鑒別診斷[1]。特別是兩種疾病合并在一起時,醫(yī)生往往會從一元論的角度解釋患者的癥狀。本例患者完全表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死的特點:竇性心動過緩,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高,血壓低65/30 mm Hg,并發(fā)生心室顫動,室性心動過速等心臟受累的表現(xiàn),這些均顯示為右冠狀動脈閉塞的臨床診斷依據(jù),掩蓋了夾層動脈瘤的臨床表現(xiàn),造影發(fā)現(xiàn)為撕裂累及右冠狀動脈導(dǎo)致其閉塞。因此,在診斷急性心肌梗死時必須考慮并存主動脈夾層的可能,應(yīng)注意急性心肌梗死和主動脈夾層的鑒別,或引起急性心肌梗死的原因是主動脈夾層分離內(nèi)膜片累及了冠狀動脈開口[2]。如果此時行冠脈內(nèi)超聲檢查,可發(fā)現(xiàn)分離的內(nèi)膜片在冠狀動脈開口處擺動遮擋冠狀動脈血流,甚至進入冠脈內(nèi)[3]。而且,往往累及右冠狀動脈開口,是引起急性下壁心肌梗塞的少見原因之一[4]。

夾層動脈瘤的診斷方法,DSA曾被認為是診斷AD最有價值的方法,其準確率在95%以上。主要征象是顯示真假腔、內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口、假腔內(nèi)附壁血栓。診斷符合率93%[5],與其他診斷技術(shù)比較,最大特點是能證實內(nèi)膜撕裂口的入口和出口。但該檢查是侵入性檢查,在操作過程中,會增加內(nèi)膜撕裂。國外曾有報道A型主動脈夾層動脈瘤合并急性下壁心肌梗塞患者行冠脈介入治療后,出現(xiàn)心包填塞導(dǎo)致死亡[6]。圖2顯示右冠造影導(dǎo)管在主動脈根部情況,均有增加內(nèi)膜撕裂的可能,本例在術(shù)中由于多次轉(zhuǎn)動導(dǎo)管使內(nèi)膜移位,再次堵塞了右冠狀動脈,導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴重的心絞痛發(fā)作;因此,DSA在夾層動脈瘤診斷的利弊尚待進一步探討。

CT血管造影可以多角度,多平面,全方位的顯示主動脈夾層的全貌和范圍,圖3為64排CT的血管造影結(jié)果,能夠清晰顯示主動脈夾層的部位、范圍、入口、出口和累及的血管,為介入或外科手術(shù)治療提供重要的信息,目前認為CT血管造影在診斷和排除主動脈夾層的作用已經(jīng)逐步取代了主動脈造影,或能成為夾層動脈瘤診斷的首選方法[7]。

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