李學(xué)奇 董玉梅 張彤 夏洪遠(yuǎn) 曹雪

目前心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療策略幾乎均以肺靜脈隔離為基礎(chǔ),但對(duì)于持續(xù)性房顫,僅行環(huán)肺靜脈隔離是不夠的[1-2]。2004年,Nademanee等[3]提出復(fù)雜碎裂電位 (complexfractionatedatrial electrograms,CFAEs)消融治療房顫,成功率為77%,但隨后不同的中心采用該術(shù)式并未取得同樣高的成功率[4-5]。單純CFAEs消融雖不能取得較高的成功率,但對(duì)于改變房顫的維持機(jī)制從而提高成功率具有一定的作用。我們探討聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)與CFAEs消融治療持續(xù)性房顫的有效性及安全性,報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:自2007年10月至2009年2月,持續(xù)性房顫患者36例,年齡46～65歲,平均(54.5±10.5)歲,左房前后徑38 ～50 mm,平均(40.6 ±9.4)mm。房顫病史4～20個(gè)月,平均(12.2±8.0)個(gè)月。持續(xù)性房顫定義為:房顫持續(xù)≥7 d,不能自行終止,須經(jīng)藥物或電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。其中21例伴有高血壓病,7例伴有冠心病。所有患者術(shù)前均服用華法林達(dá)標(biāo)(INR 2.0～3.0)3周以上,術(shù)前3天停服華法林,給予皮下注射低分子肝素,手術(shù)當(dāng)日停用。術(shù)前1日行經(jīng)食道心臟超聲檢查,所有患者均排除左房血栓。所有患者術(shù)前均行左房及肺靜脈64或320排CT造影檢查,并輸入三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto,Biosense Webster,USA)中。其中29例(80.6%)患者曾服用胺碘酮,17例(47.2%)患者曾服用普羅帕酮,所有患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。

2.手術(shù)過程:術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。穿刺左鎖骨下靜脈送入10極冠狀竇電極。穿刺右股靜脈2次,放置 Preface(Biosense Webster,USA)和(或)SL1Swartz鞘管。穿刺房間隔后,進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈非選擇性造影。送入 NaviStar Thermo-cool(Biosense Webster,USA)標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管,進(jìn)行左房及冠狀竇三維重建,并與多排CT的左房三維圖像進(jìn)行Merge融合。所有患者首先進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融,并達(dá)到電隔離(房顫心律下)。如肺靜脈電隔離后恢復(fù)竇性心律,則進(jìn)行房顫誘發(fā),誘發(fā)成功且房顫持續(xù)時(shí)間≥1 min,進(jìn)一步行CFAEs消融;不能誘發(fā)則終止手術(shù),不入選本研究。如肺靜脈電隔離后仍為房顫心律,繼續(xù)進(jìn)行CFAEs消融。CFAEs區(qū)域消融達(dá)到CFAEs消失或電位減低80%。如CFAEs消融中恢復(fù)竇性心律,則再次誘發(fā)后完成左房及冠狀竇CFAEs消融,不能再誘發(fā)AF則終止手術(shù)。如完成CFAEs消融后未恢復(fù)竇性心律,則進(jìn)行電復(fù)律?；謴?fù)竇性心律后,再次驗(yàn)證肺靜脈電位是否實(shí)現(xiàn)電隔離。消融預(yù)設(shè)功率30 W(左肺靜脈前壁35 W),溫度45℃,消融時(shí)鹽水流量17 ml/min(左肺靜脈前壁30 ml/min)。每點(diǎn)消融30～60 s。冠狀竇內(nèi)消融功率最大20 W,流量30 ml/min。

3.CFAEs定義:(1)心房波的碎裂電圖由2個(gè)或2個(gè)以上的波折組成和(或)心房波連續(xù)10 s以上無恒定基線且伴有延長的連續(xù)心房激動(dòng)波。(2)連續(xù)10 s的心房激動(dòng)波平均周長≤120 ms。(3)振幅 0.05 ～0.25 mV[3]。

4.電復(fù)律:采用雙向波電除顫儀,2次不能轉(zhuǎn)復(fù)則予以靜脈推注胺碘酮或伊布利特。

5.所有患者術(shù)后均服用胺碘酮及華法林3個(gè)月,術(shù)后3、6及12個(gè)月均進(jìn)行Holter隨訪。

結(jié) 果

1.CPVI:36例患者均完成了房顫心律下的肺靜脈電隔離,均未恢復(fù)竇性心律。

2.CFAEs消融:36例患者均進(jìn)行了CFAEs消融,5例恢復(fù)竇性心律,且不能誘發(fā)AF;4例于消融中轉(zhuǎn)為房撲;9例出現(xiàn)AF周長延長(圖1)。27例患者完成左房CFAEs消融后仍為房顫節(jié)律。31例患者進(jìn)行了電復(fù)律:14例復(fù)律1次,9例復(fù)律2次,4例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮150 mg、2例患者應(yīng)用伊布利特1 mg后復(fù)律成功。2例房撲患者電轉(zhuǎn)復(fù)失敗,繼續(xù)予以線性消融。

圖1 左圖為Carto解剖標(biāo)測(cè)圖左心房前后位,房間隔及左房前壁消融點(diǎn)均為CFAEs消融部位。右圖 M1～M2為Navi-star標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管,可見連續(xù)性低振幅的心房激動(dòng)波為CFAEs。R1～R2為冠狀竇電極遠(yuǎn)端,房顫周長明顯延長

3.成功率:平均隨訪(12±2)個(gè)月,除外線性消融2例患者,CFAEs+CPVI組34例患者復(fù)發(fā)11例,成功率67.6%。

4.消融時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間:34例患者平均消融時(shí)間(115±36)min,平均手術(shù)時(shí)間(4.6±2.1)h,平均X線曝光時(shí)間(76 ±17)min。

5.并發(fā)癥:所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

房顫的發(fā)病機(jī)制包括觸發(fā)和維持機(jī)制。房顫的觸發(fā)灶主要位于肺靜脈,其他還包括上腔靜脈、冠狀靜脈竇、左房后壁、房間隔、心耳等[6]。陣發(fā)性房顫單純隔離雙側(cè)肺靜脈對(duì)于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)有較高的成功率[7],而持續(xù)性或慢性房顫,往往由于心肌缺血、心肌細(xì)胞纖維化及左房壓力的增高等因素,左房發(fā)生了解剖和電學(xué)重構(gòu),即AF“基質(zhì)”的重構(gòu),從而使房顫更易于維持,因而持續(xù)性或慢性房顫消融時(shí)除進(jìn)行肺靜脈電隔離外還需進(jìn)行基質(zhì)改良,如CFAEs消融、線性消融。1994年,Konings等[8]對(duì)25例預(yù)激綜合征誘發(fā)房顫的患者進(jìn)行了高密度的右房標(biāo)測(cè),首次證實(shí)緩慢傳導(dǎo)區(qū)、功能性傳導(dǎo)阻滯區(qū)以及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的中心點(diǎn)均與CFAEs相關(guān)。1995年,Morillo等[9]在房顫的動(dòng)物模型中再次證實(shí)在心房內(nèi)房顫周長較短處進(jìn)行冷凍消融可以終止房顫并不能再誘發(fā),說明CFAEs在AF維持中具有重要的作用,消融CFAEs可以用來治療AF。CFAEs的機(jī)制至今雖未完全明確,但已初步確定CFAEs分布區(qū)域代表著心房內(nèi)非均一性的子波激動(dòng)擴(kuò)布和緩慢傳導(dǎo)區(qū),且與房顫的維持有密切關(guān)系[8],可以作為房顫的消融靶點(diǎn)。2004年,Nademanee等[3]首次報(bào)告消融CFAEs治療121例房顫患者,其中陣發(fā)性房顫57例,慢性房顫64例,隨訪1年,91%的患者維持竇性心律,其中18例患者經(jīng)歷二次消融。該方法較高的成功率引起了人們的關(guān)注,隨后不同中心報(bào)道采用該術(shù)式進(jìn)行房顫消融,所取得的成功率卻大不相同[4,10-13],使人們意識(shí)到僅消融CFAEs而不進(jìn)行肺靜脈隔離是不夠的,2007年Oral等[4]研究表明,對(duì)于持續(xù)性房顫,僅行CFAEs消融而不隔離肺靜脈,導(dǎo)致肺靜脈起源的房性心律失常顯著增加,二次消融比例也顯著增加;另一方面也揭示肺靜脈不僅參與房顫的觸發(fā),也參與房顫的維持。

本研究發(fā)現(xiàn),CFAEs分布區(qū)域多見于房間隔、雙側(cè)上肺靜脈前庭近心房側(cè)、左房后壁及冠狀竇等處,與以往文獻(xiàn)報(bào)道有所不同[13],近年也有文章指出,左房內(nèi)連續(xù)性的電活動(dòng)并不是分布在固定的區(qū)域[11]。目前CFAEs的識(shí)別可以通過計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行(Carto XP),不再依賴于術(shù)者的肉眼判斷,進(jìn)一步增加了準(zhǔn)確性和可靠性。

本研究一次手術(shù)成功率相對(duì)較高可能與入選病例房顫持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短(平均11個(gè)月)及左房無明顯擴(kuò)大(平均40.6 mm)有關(guān)。本研究中CFAEs+CPVI消融一次手術(shù)成功率為68.8%,雖未進(jìn)行對(duì)照研究,但也提示CFAEs+CPVI消融的有效性。2008年Estner等報(bào)道77例持續(xù)性房顫進(jìn)行CFAEs+PVI消融,隨訪(13±10)個(gè)月,一次手術(shù)成功率41%[11],其入選病例房顫持續(xù)時(shí)間平均71個(gè)月,左房直徑平均49 mm,其中53%病例合并結(jié)構(gòu)性心臟病,且術(shù)后均未服用抗心律失常藥物。2010年Verma等[14]的多中心研究包括陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者共100例,隨訪1年CFAEs+PVI組一次手術(shù)成功率為74%。

CPVI的患者發(fā)生的房撲(亦稱房速或快速性房性心律失常)為大折返激動(dòng),折返依賴的峽部可位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)峽部、房間隔、左房頂部和冠狀靜脈竇等部位,從而形成比較復(fù)雜的大折返房速,這可能是電復(fù)律不易成功的原因。本研究中2例未能電轉(zhuǎn)復(fù)的患者,激動(dòng)標(biāo)測(cè)表明均為圍繞二尖瓣環(huán)折返的房撲。

另外,本研究局限之處在于沒有進(jìn)行對(duì)照研究,亦沒有進(jìn)行右房CFAEs消融。

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