顏利求 郭麗君

心血管疾病是終末期腎病患者的主要死亡原因[1],然而慢性腎病(chronic kindey disease,CKD)患者的心血管疾病風險并不僅限于終末期階段,心血管死亡的風險在輕度腎功能受損階段即開始增加[2-3]。腎小球濾過率 (glomerular filtration rate,GFR)可以精確地反映腎功能狀態(tài),但是,在大規(guī)模的臨床研究中,獲得GFR往往比較困難,而估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)通常被用來評估腎功能狀態(tài)。本研究旨在分析eGFR的降低與冠心病傳統(tǒng)危險因素及冠脈病變嚴重程度的相關性。

對象與方法

一、對象

從北京大學第三醫(yī)院冠脈介入診療數(shù)據(jù)庫中篩選出2005年3月至2010年9月因疑診或確診冠心病而行冠脈造影并有造影前血清肌酐值及臨床與冠脈造影詳細資料的患者2959例。排除標準包括瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病、心包疾病、嚴重充血性心力衰竭。

二、方法

1.資料的收集:收集患者的臨床基本資料如造影前的血清肌酐值、年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等以及冠脈造影資料。冠心病的定義為標準冠脈造影顯示左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈任何一支血管管腔直徑狹窄≥50%。根據(jù)冠脈是否有≥50%的病變及病變的支數(shù)分為無冠心病組(組1,649例)、單支病變組(組2,596例)、雙支病變組(組3,591例)以及多支病變組 (組4,1123例)。通過簡化的MDRD公式計算eGFR,再根據(jù)eGFR值分為腎功能正常組(390例,eGFR≥90 ml min-11.73 m-2)、輕度減退組(1802例,60≤eGFR<90 ml min-11.73 m-2)、中重度減退組(767例,eGFR<60 ml min-11.73 m-2)。

eGFR(ml min-11.73 m-2)=186.3×肌酐(mg/dl)-1.154 ×年齡(歲)-0.203(女性 ×0.742)

2.統(tǒng)計學分析:采用PASW Statistics 18.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示,多組均數(shù)比較用方差分析,組間比較用Dunnett T3檢驗。計數(shù)資料用例(百分數(shù))表示,多組率比較用卡方檢驗,多組率的多重比較用卡方分割法并校正檢驗水準 α′。采用Spearman相關及有序Logistic回歸分析eGFR與冠脈病變嚴重程度的相關性。以P<0.05(或 α′)認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基線資料比較

共納入符合條件的患者2959例,其中男性1955例、女性1004例,年齡18 ～90歲,平均(64.01±10.96)歲。eGFR 值13.86 ～163.80 ml min-11.73 m-2,平均 (70.91 ±17.34)ml min-11.73 m-2,腎功能正常組390例(13.18%)、輕度減低組1802例 (60.90%)、中重度減低組 767例(25.92%)。經(jīng)方差分析及Dunnett T3檢驗表明,與腎功能正常組相比,腎功能輕度減退組及中重度組減退組患者年齡大(P<0.001)。經(jīng)卡方檢驗及卡方分割法并校正檢驗水準 α′為0.013,其結果表明,與腎功能正常組相比,腎功能輕度減退組及中重度減退組患者女性比例高 (χ2值分別為 15.57、99.77,P均 <0.001),腎功能輕度減退組及中重度減退組患者高血壓的患病率高(χ2值分別為10.07、36.32,P值分別為0.002及 <0.001)。與腎功能正常組相比,腎功能中重度減退組患者糖尿病的患病率高(χ2=7.95,P=0.005),但腎功能輕度減退組與腎功能正常組患者糖尿病的患病率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.05,P=0.816)。三組間高脂血癥的患病率亦差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.29,P=0.191)。腎功能輕度減退組和中重度減退組患者的吸煙率較腎功能正常組低(χ2值分別為8.57、55.57,P值分別為0.003及 <0.001),見表1。

表1 不同腎功能組間基線資料比較

表2 不同冠脈病變組冠心病危險因素及eGFR的比較

二、不同冠脈病變組間冠心病危險因素及eGFR的比較

經(jīng)方差分析及Dunnett T3檢驗表明,與無冠心病組相比,冠脈單支、雙支及多支病變組患者年齡大(P<0.001),冠脈雙支及多支病變組患者eGFR均低于冠脈單支病變組(P<0.05)。經(jīng)卡方檢驗及卡方分割法并校正檢驗水準 α′為0.008,其結果表明,與無冠心病組相比,冠脈單支、雙支及多支病變組男性比例高(χ2值分別為30.72、43.08、57.08,P均 <0.001)。與無冠心病組相比,冠脈多支病變組患者高血壓的患病率高(χ2=28.46,P<0.001),但冠脈單支及雙支病變組患者高血壓的患病率與無冠心病組無統(tǒng)計學差異(χ2值分別為0.07、6.47,P值分別為0.793、0.011)。與無冠心病組相比,冠脈雙支及多支病變組患者糖尿病的患病率高(χ2值分別為16.98、68.09,P均 <0.001)、但冠脈單支病變組患者糖尿病的患病率與無冠心病組無統(tǒng)計學差異(χ2=0.02,P=0.893)。冠脈單支、雙支及多支病變組患者的吸煙率均高于無冠心病組(χ2值分別為13.34、16.04、22.69,P均 <0.001)。腎功能中重度減退組患者多支病變的比例較腎功能正常組高(χ2=23.5,P<0.001),但腎功能輕度減退組患者多支病變的比例與腎功能正常組無統(tǒng)計學差異(χ2=1.22,P=0.27)。Spearman相關分析表明冠脈病變嚴重程度與eGFR相關(r=-0.098,P<0.001),見表2。

三、eGFR與冠脈病變嚴重程度的有序Logistic回歸分析

以冠脈病變血管支數(shù)為應變量,以年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙以及eGFR為因子或協(xié)變量進行有序Logistic回歸分析,結果表明年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素,而eGFR與冠脈病變嚴重程度之間的回歸系數(shù)為-0.003,差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.109),見表3。

表3 冠脈病變嚴重程度的有序Logistic回歸分析

討 論

我們的研究表明年齡、女性、高血壓、糖尿病是eGFR降低、腎功能減退的危險因素,與國內外的研究結果一致[4-5]。盡管冠脈病變嚴重程度與eGFR的降低相關,但經(jīng)有序Logistic回歸分析表明年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素,而eGFR的降低并不是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素。其提示eGFR與冠脈病變嚴重程度的相關性是因為腎功能減退患者具有更多的冠心病危險因素的結果。腎功能減退與冠心病一樣,是高血壓、糖尿病等危險因素導致靶器官損害的表現(xiàn),其受損程度與冠脈病變程度呈部分一致性。這些結果對于指導改善CKD患者的預后有一定參考價值,臨床上對有多種冠心病危險因素合并中重度腎功能損害的患者,應注意冠脈病變的評價,以便提前診斷和有效治療。反之,對嚴重的冠心病患者也應進行腎功能的評價與監(jiān)測。我們的研究沒能證實高脂血癥是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素,這可能與本研究只采用患者提供的病史,而未分析具體的血脂成分和數(shù)值有關。此外,高脂血癥的年限以及有關治療情況等也會影響冠脈病變的嚴重程度。

本研究的2959例患者中,86.82%的患者存在腎功能不全,25.92%的患者存在中重度腎功能不全,說明腎功能不全具有較高的普遍性。國內的研究表明在接受介入治療的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者中,CKD(eGFR<60 ml min-11.73 m-2)的患病率為22.8%,知曉率為11.3%,CKD的知曉率明顯低于高血壓、糖尿病的知曉率。腎功能不全與心血管疾病的不良預后明顯相關[5-6],在急性心肌梗死、ACS及接受血管重建的患者中,CKD是預測心血管事件和死亡的獨立危險因素[7-9]。全球ACS注冊研究(GRACE)對11774例ACS患者資料進行分析表明,相對于腎功能正?；蜉p度受損,中度腎功能不全的心臟性死亡的風險比為2.09,重度腎功能不全時的風險比為3.71[8]。

腎功能不全導致不良的心血管疾病預后的機制仍不清楚,而腎功能不全患者具有更多的傳統(tǒng)心血管危險因素與其不良心血管預后相關,我們的研究亦證實腎功能不全患者有傳統(tǒng)心血管危險因素聚集的現(xiàn)象。一些與腎功能不全相關的“非傳統(tǒng)”心血管危險因素如高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝障礙、氧化應激、炎癥反應、高凝狀態(tài)及貧血等亦可能與不良的心血管預后相關[2]。

有關腎功能與冠脈病變嚴重程度的相關性,目前的研究結果尚不一致。Wang等[10]分別以eGFR、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C兩項指標來評估腎功能狀態(tài),研究腎功能與冠脈病變嚴重程度的相關性,結果表明,半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的增高是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素,而eGFR的降低與冠脈病變的嚴重程度無獨立相關性。Na等[4]研究表明eGFR與冠脈病變的嚴重程度相關,且eGFR降低是影響患者遠期預后的獨立危險因素,但其并未分析eGFR的減低是否是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素。Kilickesmez等[11]通過前瞻性研究分析eGFR與冠脈病變復雜程度(即ACC/AHA病變A、B、C分型)的相關性,結果表明eGFR降低是冠脈病變復雜程度的獨立危險因素。國內的研究表明,在老年人群中,eGFR的降低是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素,但是在整個人群中,卻未見該獨立相關性[12]。我們的研究顯示eGFR的降低不是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素,這可能與基于回顧性研究的缺陷以及采用病變血管支數(shù)來評價冠脈病變嚴重程度有關,而臨床實踐中病變血管支數(shù)不能精確、全面的反映冠脈病變的嚴重程度。進一步進行前瞻性、多中心、并以結合病變累及的血管床范圍、部位以及病變的性質與特點的指標(如Syntax積分[13])來綜合評價冠脈病變的嚴重程度,分析冠脈病變嚴重程度與eGFR的相關性,可能更有臨床價值。

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