王健葉,劉 蓉,王曉紅

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院,1.ICU;2.骨科,江蘇連云港,222042)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指用口服或管服經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腹瀉是指排便次數(shù)超過3次/d,糞便量大于200 g/L,其中水分超過糞便總量的85%[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉是應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 d后,患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉,經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度、降低營(yíng)養(yǎng)液濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解[2]。

近年來(lái),隨著對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)程度的不斷提高,目前ICU采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持的危重患者越來(lái)越多,但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也帶來(lái)了腹瀉等相關(guān)的并發(fā)癥[3-4]。這不僅制約了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用,也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員的工作量,有的患者甚至被迫改為腸外營(yíng)養(yǎng)。為制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的護(hù)理對(duì)策,本文收集了本院重癥監(jiān)護(hù)病房腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者112例,根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)因素,在連續(xù)收集的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者36例中實(shí)施并評(píng)價(jià)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2010年3年間,連續(xù)收集重癥監(jiān)護(hù)病房腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者112例用于確定腹瀉危險(xiǎn)因素,主要疾病有慢性阻塞性肺病(COPD)、腦血管意外、肺心病、脊髓損傷等。2010年4月～2011年5月間,連續(xù)收集腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者36例用于評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)策效果。

1.2 方法

采用專門設(shè)計(jì)的調(diào)查表詳細(xì)記錄患者一般情況,包括患者的性別、年齡、排便情況、疾病的嚴(yán)重程度以及使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的量、速度、開始時(shí)間,患者低白蛋白血癥和抗生素、激素、胃動(dòng)力藥和鉀制劑以及益生菌、B族維生素使用情況等。獲得數(shù)據(jù)資料后用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用非條件Logistic回歸分析尋找出相關(guān)危險(xiǎn)因素并制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策評(píng)價(jià)其實(shí)施效果。

2 結(jié) 果

腹瀉組和非腹瀉組患者一般指標(biāo)比較:112例患者平均年齡(52.1±25.3)歲,男41例,女71例,病程2～21.9 d,腹瀉發(fā)生率為46.4%(52/112)。對(duì)腹瀉組和非腹瀉組患者入選時(shí)的性別、年齡等一般指標(biāo)分析后未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量和使用時(shí)間、使用速度以及患者自身情況的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腹瀉組和非腹瀉組患者一般指標(biāo)比較[例(%)]

腹瀉組和非腹瀉組腹瀉發(fā)生相關(guān)因素的研究:利用單因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素,篩選出7個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素,即患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、低蛋白血癥、大量使用抗生素、使用激素、使用胃動(dòng)力藥、使用鉀制劑為發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)因素,服用益生菌、B族維生素為保護(hù)性因素。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素采用多因素Logistic回歸模型,采用逐步后退法進(jìn)行分析。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、大量使用抗生素、使用胃動(dòng)力藥以及使用鉀制劑均為發(fā)生腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其相對(duì)危險(xiǎn)度(OR值)分別為1.667(1.137～2.445)、5.557(1.752 ～ 17.627)、3.059(1.380～6.779)和1.984(1.547～2.545)。

3 護(hù) 理

3.1 制定護(hù)理對(duì)策

根據(jù)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果,經(jīng)集體討論提出了控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者發(fā)生腹瀉的護(hù)理對(duì)策。首先對(duì)具備實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征的患者及早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),同時(shí)對(duì)需要使用抗生素的患者做好藥敏試驗(yàn)并使用敏感的抗生素,減少大量使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。對(duì)于需用胃動(dòng)力藥的患者適時(shí)適量使用,并在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)鉀制劑配制溶解,減少溶解不充分導(dǎo)致的高滲性腹瀉。

3.2 做好基本護(hù)理

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中,護(hù)理人員要做好基本護(hù)理工作,要密切觀察患者,及時(shí)評(píng)估患者是否有腹瀉癥狀,及其對(duì)機(jī)體造成的水電解質(zhì)紊亂及脫水程度,記錄好腹瀉特征。輕微的患者可通過調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)構(gòu)達(dá)到改善的目的。腹瀉嚴(yán)重的患者需加強(qiáng)患者肛周護(hù)理,通過改良使用各種導(dǎo)管進(jìn)行肛門引流糞便從而有效減少ICU腹瀉患者肛周皮膚損害[5]。

3.3 護(hù)理對(duì)策效果

36例效果評(píng)價(jià)組患者的平均年齡為(49.8±18.1)歲,男 15例,女 21例,病程 2.0～15.3 d,該組與腹瀉組和非腹瀉組患者入選時(shí)的性別、年齡等一般指標(biāo)分析后未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策后,腹瀉發(fā)生11例,發(fā)生率為30.6%(11/36),低于原腹瀉發(fā)生率46.4%(52/112),差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討 論

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥,也是ICU護(hù)理需要解決的重要問題。有研究認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者發(fā)生腹瀉與營(yíng)養(yǎng)液成分及營(yíng)養(yǎng)液被污染等因素有關(guān)。一般認(rèn)為影響腹瀉發(fā)生的因素是營(yíng)養(yǎng)液輸注量過大、速度過快。近年來(lái)又發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用抗酸藥和胃動(dòng)力藥后易引起腹瀉[6-7]。影響因素不確定對(duì)制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策增加了難度。

本研究對(duì)上述多種因素進(jìn)行了研究,多因素分析僅顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、大量使用抗生素、使用胃動(dòng)力藥以及使用鉀制劑均為發(fā)生腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間遲的OR值為1.667,可能是由于禁食時(shí)間的延長(zhǎng),腸內(nèi)黏膜萎縮增加,絨毛萎縮造成的吸收不良所致。ICU患者在治療過程使用抗生素比例較高,而抗生素可抑制腸道正常菌群對(duì)病原微生物的抵抗作用,同時(shí)脂肪吸收能力下降。胃動(dòng)力藥也可通過促進(jìn)腸蠕動(dòng)加快最終導(dǎo)致腹瀉。有研究認(rèn)為可采用微生物制劑調(diào)節(jié)腸道正常菌群減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉發(fā)生[8-9]。本研究在單因素分析中也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充益生菌、B族維生素可具有保護(hù)性效果,但在多因素分析中被排除。ICU常使用鉀制劑,高滲性溶液由于滲透壓高,易使大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔并最終引起腹瀉。

反思這些危險(xiǎn)因素確實(shí)存在于ICU工作中,可以通過改進(jìn)護(hù)理工作加以消除。例如及時(shí)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)開展比較遲的患者要考慮其腸道耐受程度,輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則,濃度由低到高,速度由慢到快,容量由少到多,從低值逐漸調(diào)節(jié)至患者能耐受為止。在治療過程中,盡可能根據(jù)藥物試驗(yàn)結(jié)果選用最敏感的藥物,避免由低級(jí)到高級(jí)頻繁更換抗生素。研究顯示通過執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,腹瀉發(fā)生率從46.4%顯著下降至30.6%,腹瀉發(fā)生得到較好控制。

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