高秀峰，楊 浩

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 心臟電生理室，安徽 蕪湖 241001)

急性冠脈綜合征(ACS)易發(fā)生惡性心血管事件導(dǎo)致其病死率較高，預(yù)后較差。有文獻(xiàn)報道嚴(yán)重的急性心肌缺血如急性心肌梗死、冠脈痙攣時，心電圖往往可出現(xiàn)明顯的缺血性J波。所謂J波，亦稱為Osborn波、J頓挫、駱駝髖部或單峰駱駝波，是指J點區(qū)域一個正向的，持續(xù)時間很短的一個頓挫，振幅通常為0.5～2 mm，經(jīng)常會發(fā)生危及生命的嚴(yán)重心律失常及惡性心血管事件［1］。本試驗研究旨在探討急性冠脈綜合征出現(xiàn)缺血性J波與臨床心血管事件及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據(jù)1979年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，選擇我院住院期間臨床確診的急性冠脈綜合征患者127例，按照心電圖記錄到J波者定義為J波組(研究組)，共62例，男42例，女20例;平均年齡(65±16)歲。心電圖未記錄到J波者定義為非J波組(對照組)，共65例，男39例，女26例，平均年齡(66±15)歲。J波組和對照組不穩(wěn)定性心絞痛患者分別為9例和11例，心肌梗死患者為52例和53例。

1.2 方法 受試者住院后行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖檢查。心電圖儀采用日本光電9020P同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄儀，常規(guī)紙速及增益。24 h動態(tài)心電圖采用北京美高儀(MGY-H12)型Holter分析儀，12導(dǎo)聯(lián)同步，記錄和打印各種心律失常。在至少2個以上導(dǎo)聯(lián)測定J點后頓挫，振幅＞0.05 mv，形態(tài)呈尖峰狀、駝峰狀、圓頂狀，持續(xù)時間 ＞0.03 s的波定義為J波。同時記錄如胸痛、胸悶、休克、心肌再梗死(具有心電圖表現(xiàn))等臨床情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05作為判斷差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義的依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 J波組與對照組一般情況比較 見表1。

2.2 J波組和對照組心電圖檢查結(jié)果比較 見表2。

2.3 J波組和對照組心肌梗死部位比較 見表3。

表1 J波組與對照組患者一般情況比較

表2 J波組與對照組患者心電圖檢查結(jié)果比較

表3 J波組與對照組患者心肌梗死部位比較

3 討論

冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波［2］。缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時伴發(fā)的一種超急性期的心電圖改變，多發(fā)生于急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、冠脈介入手術(shù)時，病理情況下出現(xiàn)J波會發(fā)生危及生命的嚴(yán)重的心律失常。關(guān)于心電圖J波的形成機制，產(chǎn)生機理至今看法不一，概括起來目前有以下幾種說法:①心室除極程序改變;②神經(jīng)肌肉間電流傳遞延遲;③室間隔基底部沖動傳導(dǎo)變慢;④除極復(fù)極之間重疊區(qū)增寬;⑤ATP依賴泵活性降低;⑥交感神經(jīng)功能退行性改變。其離子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)多認(rèn)為是依賴于心室外膜心肌細(xì)胞的瞬時外向鉀電流(Ito)［3，4］。因此 J波的特征及相關(guān)現(xiàn)象主要取決于Ito的特點，并同時受到內(nèi)向鈉電流(INa)和L型鈣電流(ICa，L)的影響，是細(xì)胞內(nèi)外離子流相平衡的結(jié)果。當(dāng)心肌急性缺血時，心室外膜心肌細(xì)胞的瞬時外向鉀電流(Ito)電流增加，細(xì)胞內(nèi)外離子流失衡，將會使心肌細(xì)胞動作電位1相與2相之間的穹窿丟失，而此種穹窿丟失往往是不均一性的，即部分心肌細(xì)胞穹頂完全丟失，另外一部分細(xì)胞穹頂依然存在。這樣，心外膜細(xì)胞表面便產(chǎn)生了一個極大的“瀑布樣”復(fù)極電壓梯度。穹頂存在的細(xì)胞會引起穹頂消失細(xì)胞產(chǎn)生新的動作電位，即產(chǎn)生2相折返。細(xì)胞動作電位的穹頂?shù)膩G失表現(xiàn)在心電圖上即為J波的出現(xiàn)或原有J波的增大顯著，并出現(xiàn)由2相折返產(chǎn)生的R-on-T型室性早搏［5］。眾所周知，R-on-T型室性早搏因其早搏電活動刺激了所謂的心肌細(xì)胞“易顫期”或“易損期”，故極易觸發(fā)心室顫動。由此可知缺血性J波往往提示心肌因嚴(yán)重缺血出現(xiàn)了明顯的復(fù)極不均一性。復(fù)極的這種不均一性表明心臟電活動處于不穩(wěn)定期，極易引起心外膜不同部位心肌細(xì)胞形成2相折返，容易引發(fā)R-on-T型室性早搏，從而發(fā)生惡性室性心律失常［6，7］。

上述資料顯示，急性冠脈綜合癥患者心電圖新出現(xiàn)的缺血性J波與患者發(fā)生室性心動過速，心室顫動有明顯相關(guān)性。心電圖存在缺血性J波患者發(fā)生惡性室性心律失常比例明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，說明心電圖示缺血性J波患者較其他患者更易發(fā)生惡性心律失常，提示缺血性J波可能成為惡性室性心律失常預(yù)測的新指標(biāo)。缺血性J波預(yù)示此種患者正處于心電活動的不穩(wěn)定期，發(fā)生惡性心律失常的幾率較一般患者大，需要臨床醫(yī)務(wù)人員加強監(jiān)護(hù)。急性冠脈綜合征患者出現(xiàn)缺血性J波臨床癥狀中以發(fā)生胸悶者居多，而心絞痛、心肌梗死及再梗死發(fā)生率與對照組未見明顯差異?；颊甙l(fā)生心肌梗死時，梗死部位以前壁較多，并且缺血性J波發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血或心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)具有一致性［8，9］:心絞痛與心肌梗死者發(fā)生缺血或梗死在下壁、側(cè)壁者，缺血性J波多出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián);前壁者缺血性J波多出現(xiàn)在V2～V6導(dǎo)聯(lián)。

從上述資料可以看出，缺血性J波與急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常有一定的相關(guān)性。缺血性J波患者臨床癥狀較重，心肌細(xì)胞電活動紊亂，易發(fā)生惡性室性心律失常甚至心臟性猝死，預(yù)后較一般患者差，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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