劉策時，艾效曼，劉蕾，譚玲，穆林，胡云建，孫春華（1.北京大學醫(yī)學部藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京市 10008；.北京大學第五臨床醫(yī)學院（衛(wèi)生部北京醫(yī)院）檢驗科，北京市 10070；.北京大學第五臨床醫(yī)學院（衛(wèi)生部北京醫(yī)院）藥學部，北京市 10070）

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用及各種診療技術的發(fā)展，近年來革蘭陽性（G+）球菌耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等不斷出現(xiàn)、增加，且該類細菌分布廣、傳播快、耐藥現(xiàn)象更加嚴重，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，特別是“超級細菌”的出現(xiàn)，給臨床治療帶來很大困難。本研究試圖通過對我院2007－2010年糖肽類抗菌藥的使用與G+球菌的耐藥性進行探討，以期為臨床正確選擇和合理使用糖肽類抗菌藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 糖肽類抗菌藥的使用量

我院糖肽類抗菌藥包括：替考拉寧（2個廠家），萬古霉素（2個廠家），去甲萬古霉素（1個廠家）。按其中所含的各種糖肽類抗菌藥的量進行計算。運用Excel 2000軟件按年度統(tǒng)計匯總2007－2010年的用藥量。

1.2 限定日劑量及用藥頻度的確定

限定日劑量（DDD）采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的DDD值（http：//www.whocc.no/atcddd/），若藥物未被收載則參照《新編藥物學》（第15版）和藥品說明書確定。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年消耗量/該藥的DDD值。DDDs可反映藥物的使用頻次和用藥結(jié)構變化，該值越大，反映患者對該藥的選擇性傾向越大。

1.3 菌株

收集我院2007－2010年從臨床標本分離的細菌。排除同一病人同一部位分離的重復菌株。

1.4 抗菌藥紙片

抗菌藥紙片包括青霉素、氨芐西林、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、利福平、復方磺胺甲唑、磷霉素、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺，均購自英國Oxoid公司。

1.5 細菌鑒定與測定方法

1.5.1 細菌鑒定：菌株均經(jīng)全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)Vitek-CC4、Witek Ⅱ-Compact或API系統(tǒng)鑒定，細菌鑒定到種[1，2]。

1.5.2 藥物敏感性試驗：用K-B法[3]，每周做質(zhì)控。

1.6 結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析

按美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2010年版判斷藥敏試驗結(jié)果[3]。用Whonet 5.4版本統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 糖肽類抗菌藥的DDDs

4年中，我院住院病床數(shù)并沒有多大變化，但糖肽類抗菌藥的DDDs呈增加趨勢，2010年較2007年DDDs增幅為85%，尤其是替考拉寧的增加幅度較大，達到了12倍，去甲萬古霉素和萬古霉素變化的幅度較小，詳見表1。

表1 我院2007－2010年住院患者糖肽類抗菌藥DDDs及金額Tab 1 DDDs and consumption sum of glycopeptides antibiotics for inpatients in our hospital from 2007 to 2010

2.2 G+球菌的分離率

4年臨床分離的G+球菌分析，排除同一年間、同一病人重復菌株。用K-B紙片法，檢測的細菌共9 498株。在G+球菌中，4年中分離率在前6位的細菌分別為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、β溶血鏈球菌，分離率在前6位G+球菌占所有分離菌的23.1%～27.4%。其中，金黃色葡萄球菌在這4年中始終保持第1位，占所有分離菌的11.0%～14.4%，也較穩(wěn)定，詳見表2。

表2 我院2007－2010年住院患者分離率排名前6位的G+球菌統(tǒng)計Tab 2 Top 6 gram positive coccus in the list of isolation rate in our hospital from 2007 to 2010

2007－2010年，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcus aureus，MRSA）的分離率分別為75.4%、76.8%、78.3%、77.6%，基本保持不變；而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-nagetiveStaphylococcus，MRCNS）的分離率分別為71.0%、69.0%、65.4%、55.9%，有下降趨勢，詳見表3。

2.3 葡萄球菌屬的耐藥性

2007－2010年，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus，MSSA）和對甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin sensitive coagulase-nagetiveStaphylococcu，MSCNS）對頭孢菌素類抗菌藥的耐藥性較低，均保持在10%以下。MSSA對紅霉素的耐藥性保持在60%左右，高于克林霉素的耐藥性；MSSA對慶大霉素和利福平的耐藥性均低于MSCNS。

這4年中，耐苯唑西林的各種葡萄球菌對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥均耐藥；同時顯示，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素的耐藥性較高。2010年，MRSA和MRCNS對克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率均有小幅下降趨勢；復方磺胺甲 唑及磷霉素的抗菌活性好于其他抗菌藥。

表3 我院2007－2010年住院患者耐藥性葡萄球菌的分離情況Tab 3 Isolation of antibiotic resistant Staphylococcus aureus for inpatients in our hospital from 2007 to 2010

在所有葡萄球菌屬分離株中，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感菌株，詳見表4。

2.4 腸球菌屬的耐藥性

表4 葡萄球菌屬對常用抗菌藥的耐藥率統(tǒng)計（%%）Tab 4Resistance rate of staphylococcus to commonly used antibiotics（%%）

2007－2010年，共分離出糞腸球菌241株，屎腸球菌244株。糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因和慶大霉素的耐藥性，4年來基本持平。屎腸球菌的耐藥性高于糞腸球菌，在萬古霉素、替考拉寧、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥性上表現(xiàn)明顯。2010年屎腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為19.0%和14.3%，糞腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為2.9%和1.5%，這些菌株經(jīng)E試驗確認均為VRE。屎腸球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率較高；糞腸球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率變化不大。屎腸球菌、糞腸球菌對慶大霉素（每片120 μg）和紅霉素的耐藥率基本相似，詳見表5。

表5 腸球菌對常見抗菌藥的耐藥率（%%）統(tǒng)計Tab 5Resistance rate of enterococcus to commonly used antibiotics（%%）

2.5 糖肽類抗菌藥與腸球菌的分離率及耐藥率

在這4年期間，糞腸球菌耐藥率隨著糖肽類抗菌使用量增加，其對替考拉寧和萬古霉素的耐藥性也呈上升趨勢。屎腸球菌對替考拉寧和萬古霉素的耐藥性在4年間有波動現(xiàn)象，在2009年呈現(xiàn)最低，同時2009年腸球菌的分離株數(shù)也是最低的，詳見圖1。

3 討論

本研究顯示，2007－2009年我院糖肽類抗菌藥的使用呈逐年上升趨勢，尤其是替考拉寧的使用增加較快，增幅達12倍。這可能與替考拉寧抗菌譜與萬古霉素相似，對G+需氧菌和厭氧菌具有強大殺菌作用有關，其蛋白結(jié)合率高，半衰期長，可每日1次經(jīng)靜脈和肌注給藥，使用方便，耳腎毒性較萬古霉素少，無“紅頸綜合征”反應，特別是無需進行血藥濃度監(jiān)測，因此臨床醫(yī)師更傾向于選擇替考拉寧。

4年中院內(nèi)主要感染革蘭陽性致病菌中，金黃色葡萄球菌分離率始終居首位，占所有分離菌的11.0%～14.4%，也較穩(wěn)定。而MRSA的分離率分別為75.4%、76.8%、78.3%、77.6%，較高且基本保持不變；對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥均耐藥；同時顯示，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素的耐藥率較高，明顯高于MSSA。4年間，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的葡萄球菌株，與其他醫(yī)院基本相似[4]。

圖1 我院2007－2010年糖肽類抗菌藥的DDDs與腸球菌對糖肽類抗菌藥耐藥趨勢圖Tab 1 DDDs of glycopeptides antibiotics and drug resistance of enterococcus to glycopeptides antibiotics in our hospital from 2007 to 2010

凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS的分離率變化較大，從2007年的71.0%降至2010年的55.9%，呈下降趨勢。這也可能與2009年以后，僅統(tǒng)計了胸腹水、腦脊液及血液等無菌體液中的凝固酶陰性葡萄球菌有關。同MRSA一樣，MRCNS對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥臨床耐藥，且常同時對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素和克林霉素耐藥，其耐藥性明顯高于MSCNS。近年來，移植病人不斷增加，標本類型多為全身各個部位的標本，所分離的凝固酶陰性葡萄球菌比例較高，加之臨床預防性經(jīng)驗用藥，導致耐藥率的上升。

腸球菌屬中的糞腸球菌和屎腸球菌，4年來對氨芐西林、紅霉素和環(huán)丙沙星的耐藥性基本持平。屎腸球菌的耐藥性高于糞腸球菌，在萬古霉素、替考拉寧、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥性上表現(xiàn)明顯，與其他醫(yī)院基本相似[5，6]。2010年屎腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為19.0%和14.3%，糞腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為2.9%和1.5%，這些菌株經(jīng)E試驗確認均為VRE。腸球菌對萬古霉素耐藥是由于VRE細胞壁肽聚糖前體末端由D-丙氨酰-D-丙氨酰（D-Ala-D-Ala）改變?yōu)镈-丙氨酰-D-乳酸（D-Ala-D-Alc），萬古霉素不能與之相結(jié)合，因此不能抑制VRE的細胞壁。VRE的出現(xiàn)提示臨床上應慎用萬古霉素，同時加強對其耐藥性的監(jiān)測，以預防和控制VRE的產(chǎn)生與流行。

本研究顯示，糖肽類抗菌藥目前仍然是我們治療葡萄球菌感染的第一線藥，但由于臨床應用增多，出現(xiàn)了耐萬古霉素的菌株，尤其是屎腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率達到19.0%和14.3%。糖肽類抗菌藥是耐革蘭陽性球菌感染的最后防線，其在臨床選用應慎之又慎?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中關于萬古霉素和去甲萬古霉素適應證規(guī)定為適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是MRSA或MRCNS，腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。臨床應用中，應嚴把適應證，結(jié)合患者各項生理、生化指標和病原菌藥敏結(jié)果，合理使用，減緩細菌耐藥性的增長。

[1] Isenberg HD.Clinical Microbiology Procedures Handbook（2nd Ed）[M].ASM press Washington DC，USA，2004，Aerobic Bacteriology，3.0.1-4.0.1.

[2] Murray PR.Manual of Clinical Microbiology（8nd Ed）[M].ASM press Washington DC，USA，2003：1 037.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）/NCCLS.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing Standards：Fifteenth Informational Supplement[S].2005，M100.

[4] 朱德姝，胡付品，汪 復，等.2009年中國CHINET葡萄球菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（6）：414.

[5] 賴善城，林素珍，毛 平.我院2006－2008年糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性分析[J].中國藥房，2010，21（30）：2 836.

[6] 楊 青，俞云松，倪語星，等.2009年中國CHINET腸球菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（6）：421.