陳 華 張澤旺

（福建省南平市二醫(yī)院麻醉科，福建 南平 354200）

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指手術(shù)后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力等認知能力的改變[1]。POCD的發(fā)生機制目前尚不清楚，但已有研究表明高齡是引起POCD 的高危因素[2]。近幾年，術(shù)前使用抗膽堿麻醉藥物是否對老年患者術(shù)后認知功能產(chǎn)生影響，受到眾多學(xué)者關(guān)注。鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride）是一種新型抗膽堿藥，對心臟M2 受體無明顯作用，對M1 和M3 受體具有高度的選擇性，作為麻醉前用藥比傳統(tǒng)的抗膽堿藥具有更加明顯的優(yōu)越性，但其對術(shù)后精神功能的影尚未明確。本研究擬探討麻醉前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚對老年人術(shù)后早期認知功能的影響，為臨床術(shù)前用藥提供安全依據(jù)。目前臨床上用于評價認知功能的方法主要采用簡易智力狀態(tài)量表（Minimental state examination，MMSE）[3]，該方法排除了情緒和神志異常等因素的干擾，側(cè)重于大腦功能的認知方面，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，本實驗即是采用該評分方法對患者進行認知功能評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡＞65歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，男性84例，女性40例，骨科下肢手術(shù)46例，下腹部（闌尾、疝氣、膀胱、前列腺）手術(shù)78例。124例患者隨機分成3組，Ⅰ組42例，男28例，女14例，年齡（70±5），體質(zhì)量（50±7）kg；Ⅱ組42例，男28例，女14例，年齡（69±5），體質(zhì)量（52±6）kg；Ⅲ組40例，男28例，女12例，年齡（71±5），體質(zhì)量（52±5）kg。三組患者受教育年限為6-9年，均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)前均未服用鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥，124例患者在術(shù)前1天以MMSE[3]行認知功能測定，Ⅰ組為（25.2±1.9），Ⅱ組為（25.3±1.8），Ⅲ組為（25.1±1.9），三組患者性別、年齡、體質(zhì)量、受教育年限、MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 為排除全麻術(shù)后引起的煩躁與POCD造成干擾因素均采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉前10min，Ⅰ組 （對照組 ）靜脈注射生理鹽水1mL；Ⅱ組鹽酸戊乙奎醚注射液，0.5mg稀釋成1mL靜脈注射；Ⅲ組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液1.0mg/mL。3組患者行腰椎L2～3或L3～4穿刺，單次腰麻給藥0.75%布比卡因1～1.5mL，硬膜外維持藥為2%利多卡因，輔助靜脈給藥氟哌利多2.5mg+哌替啶25mg，術(shù)中維持血壓不低于基礎(chǔ)血壓的30%，術(shù)后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（羅哌卡因179.8mg/20mL+舒芬太尼40～50μg+恩丹西酮8mg）/100mL。

1.2.2 認知功能測試標準分別在術(shù)后48h內(nèi)對所有患者進行MMSE測試。計算所有患者各測驗項目術(shù)前測驗值的標準差，以每位患者本人術(shù)前測驗值為對照。術(shù)后與術(shù)前測驗值相比較，功能降低等于或超過1個標準差時，判斷該功能出現(xiàn)術(shù)后降低；24～30分屬于正常，21～23分屬于輕度，14～20分屬于中度，≤13分屬于重度。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組患者麻醉時間，手術(shù)時間，液體出入量均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。有4例患者（Ⅰ組1例，Ⅱ組2例，Ⅲ組1例）術(shù)后拒絕行MMSE評分測定排除在統(tǒng)計外，術(shù)后POCD發(fā)生率及MMSE評分結(jié)果，見表1。

表1 三組患者術(shù)后POCD發(fā)生率及MMSE評分結(jié)果比較（±s）

表1 三組患者術(shù)后POCD發(fā)生率及MMSE評分結(jié)果比較（±s）

術(shù)后48h內(nèi)MMSE評分對照組 41 25.2±1.9 6 (14.6) 22.6±1.8戊乙奎醚0.5mg 40 25.3±1.8 6 (15.0) 22.3±2.0戊乙奎醚1mg 39 25.1±1.9 13(33.3) 20.8±2.0組別 例數(shù) 術(shù)前MMSE評分術(shù)后發(fā)生POCD例數(shù) (率%)

2.2 從表中可以看出Ⅰ對照組（生理鹽水組）和Ⅱ組（戊乙奎醚0.5mg）術(shù)后POCD發(fā)生率及術(shù)后48hMMSE評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），Ⅲ組（戊乙奎醚1mg）術(shù)后POCD發(fā)生率明顯增高但與Ⅱ組相比不呈正相關(guān)，術(shù)后48h內(nèi)MMSE評分與Ⅰ組Ⅱ組相比下降，具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前用藥戊乙奎醚（長托寧）增加到一定劑量（1mg）對老年人術(shù)后精神功能有明顯影響，增加術(shù)后POCD的發(fā)生率。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，各組患者在術(shù)后均有 POCD發(fā)生，與對照組相比，0.5mg鹽酸戊乙奎醚作為麻醉前用藥沒有增加老年人術(shù)后 POCD的發(fā)生率。目前 POCD 的發(fā)病機制尚不清楚，其影響因素眾多，如年齡、手術(shù)類型、術(shù)前用藥、 圍術(shù)期低血壓、 圍術(shù)期阿片類藥的用量以及不同全身麻醉藥物等都可能和POCD 有關(guān)[4]。為排除以上相關(guān)因素對實驗結(jié)果的干擾，本研究制定了實驗對象的入選條件，同時在麻醉方法，手術(shù)種類，術(shù)中生命的管理，及術(shù)后鎮(zhèn)痛等盡量做到組間一致。

有研究報道術(shù)后認知功能障礙POCD可能與中樞膽堿能通路抑制后造成學(xué)習(xí)，記憶功能障礙有關(guān)[3]。術(shù)前抗膽堿能藥物可干擾腦信息的存儲過程，特別是隨著抗膽堿藥物劑量增大，導(dǎo)致記憶功能損害[5]。大劑量的戊乙奎醚可能與其全面的中樞與外周抗毒蕈堿型（M1、M3）受體作用，并且血漿峰值濃度高（是阿托品的2倍），半衰期長（是阿托品的2.6倍，是東莨菪堿的3.5倍），從而產(chǎn)生高效持久的抗膽堿作用干擾了神經(jīng)中樞的乙酰膽堿效應(yīng)有關(guān)。 研究證明隨著年齡增長，中樞對抗膽堿藥物愈加敏感，這也使老年人的術(shù)后認知功能更易受術(shù)前抗膽堿藥物的影響[6]。但較小或適當劑量戊乙奎醚（0.5mg iv）對老年人術(shù)后精神狀況未發(fā)現(xiàn)明顯影響或明顯不良反應(yīng)，其可能機制與該藥并不明顯增加葡萄糖與膽堿的血腦屏障通過，從而避免對大腦代謝的干擾有關(guān)。并且戊乙奎醚對起負反饋調(diào)節(jié)的M2受體作用不明顯，對心率無影響，不增加心臟的額外氧耗，對有心肌缺血的老年患者具有一定的心臟保護作用 ，同時它可作用于肺部的M3受體，舒張支氣管平滑肌，在一定程度上可改善老年人的阻塞性通氣功能障礙。因此戊乙奎醚作為老年人的術(shù)前用藥比傳統(tǒng)的抗膽堿藥更具有優(yōu)越性。

結(jié)合本試驗結(jié)果表明老年人術(shù)前使用常規(guī)劑量的鹽酸戊乙奎醚是一種較為安全的用藥方式，而較大劑量的戊乙奎醚則增加老年人術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，但術(shù)后POCD發(fā)生率增高與戊乙奎醚劑量增加相比不呈正比關(guān)系。

[1]Dodds C,Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J].Br J Anaesth,1998,81(3):449-462.

[2]Hanning CD.Postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2005,95(1):82-87.

[3]莊心良,曾因明,陳泊鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003:2233-2250.

[4]蔡一榕,薛張剛,朱彪.患者術(shù)后認知功能障礙的危險因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22( 8 ): 608-610.

[5]AncelinML,De Roquefeuil G,Ritchie K,et al.Anesthesia and post operat ive cognitive dysfunction in the elderly :a review of clinical and epidemiological ob servations[J].Rev Epidemiol Sante Publique,2000,48(5):459-472.

[6]Kratz CD,Sch leppers A,Iber T, et al.Pharmacological peculiarities and problem swith older patients[J]Anaestheist,2005;54(5):467-75.