呂憲民，馮 凱，王海英，劉 靜，張雅靜

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，河北唐山063000;2.北京順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京101300)

缺血性腦卒中占腦卒中的80%以上，早期癥狀加重主要有三種原因［1］:①并發(fā)全身疾病，尤其是發(fā)熱，既可以導致全身癥狀加重，也可以增加局部腦損害;②腦水腫，為大面積腦梗死常見的并發(fā)癥，通常出現(xiàn)在發(fā)病1 d后，頭痛和意識改變?yōu)槠涮攸c;③局灶性癥狀逐漸或階梯性加重即進展性腦卒中，患者通常意識清醒，多于入院后當天開始加重。急性缺血性腦卒中33.6%為進展性腦卒中，大血管閉塞和缺少側(cè)支循環(huán)是病情加重的最主要機制［2］。類肝素藥物Org 10172在急性腦卒中的治療研究(trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST)是按病因進行分型的代表，牛津郡社區(qū)腦卒中項目(Oxfordshire community stroke project，OCSP) 分型為最常用的臨床分型，不依賴臨床影像檢查。該項研究旨在探討腦卒中進展的臨床與TOAST及OCSP分型之間的關(guān)系，指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2009年1月至2010年1月在唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者作為研究對象。共納入60例符合急性腦卒中診斷標準的病例，進展性卒中組和對照組各30例。其中男 40例，女20例，年齡40～65歲，平均(54.0 ±14.3)歲;既往史主要包括高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙，各亞型年齡、性別具有均衡性。診斷標準符合2005年修訂的中國腦血管病防治指南［3］。所有患者進行頭顱CT、磁共振成像+磁共振血管成像、心電圖、超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒及頸部血管超聲檢查，對病因不明患者行血細胞沉降率、免疫系列等相關(guān)檢查。

1.2 方法 由神經(jīng)?？漆t(yī)師對急性腦梗死患者用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)進行評分，詳細記錄住院時、進展時NIHSS評分，記錄進展持續(xù)時間，并進行相關(guān)輔助檢查，對符合進展性腦卒中患者納入研究，同時選擇無進展患者作為對照，根據(jù) TOAST分型［4］及OCSP分型［5］標準進行病因分型和臨床分型。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，兩樣本均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗;樣本發(fā)病率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 進展時間與程度 患者入院到進展時間最短為2 h，最長為108 h，平均(38.1 ±23.0)h，提示進展主要集中在發(fā)病后24～47 h。30例患者入院時NIHSS評分為(4.0 ±3.4)分，進展時為(8.5 ±3.0)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t= －5.408，P ＜0.01)。

2.2 TOAST和OCSP分型與進展性腦卒中發(fā)病的關(guān)系 150例患者共有45例符合進展性腦卒中診斷標準，根據(jù)TOAST分型，急性腦卒中進展主要發(fā)生在大動脈硬化型28例(41.18%)，其次為小血管閉塞型(腔隙)12例(33.33%)，兩者發(fā)病率的比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.25，P ＜ 0.05)(表 1)。根據(jù)OCSP分型，進展性腦卒中主要發(fā)生在后循環(huán)梗死23例(65.71%)，其次為部分前循環(huán)梗死(PACI)11例(22.45%)，完全前循環(huán)梗死和腔隙性梗死各6例(20.69%)和 5 例(13.51%)，各組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.58，P ＜0.05)(表2)。

表1 TOAST分型與進展性腦卒中發(fā)病的關(guān)系

表2 OCSP分型與進展性腦卒中發(fā)病的關(guān)系

3 討論

急性缺血性腦卒中有效的治療環(huán)節(jié)是閉塞血管的快速再通和腦灌注的恢復，搶救缺血半暗帶和防止血栓再形成。進展性腦卒中是指急性缺血性腦卒中發(fā)病后神經(jīng)缺血癥狀較輕微，但呈漸進性或波動性進展，直至出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)功能缺失。日本一項研究對1964例發(fā)病4 h患者進行連續(xù)觀察，256例于發(fā)病 48～72 h內(nèi)出現(xiàn)進展，占全部病例的13.0%［6］，與其相似的其他一項研究結(jié)果為16.1%［7］。引起進展的原因包括顱內(nèi)動脈硬化，側(cè)支循環(huán)的破壞，以及活動性栓塞事件的發(fā)生等。

TOAST分型為常用的缺血性腦卒中病因分型，根據(jù)分型給予針對性治療，提高患者療效，從而預測患者病情變化。OCSP分型以患者臨床、影像及病理為依據(jù)的分型系統(tǒng)，預測患者嚴重程度及預后［8］。兩種分型結(jié)合能夠更好地指導臨床治療。

該項研究資料表明，進展性腦卒中主要發(fā)生在發(fā)病后72 h內(nèi)，平均進展時間為38.1 h，這與西班牙的一項225例研究相符［9］。根據(jù)TOAST分型，發(fā)現(xiàn)大動脈硬化狹窄是進展的主要類型，與Bang等［10］發(fā)現(xiàn)嚴重大腦中動脈狹窄是腦卒中進展的主要預測因素相一致。根據(jù)OCSP分型進展主要發(fā)生在后循環(huán)，其次為前循環(huán)。進展性腦卒中發(fā)生機制復雜，主要包括缺少側(cè)支循環(huán)，血栓進展和活動栓子脫落等引起供血區(qū)血流減少或中斷。顱內(nèi)外大血管閉塞是腦卒中進展的主要獨立危險因素，除非存在有效的側(cè)支循環(huán)，血管閉塞將會導致遠端供血中斷，糖尿病微血管病變以及高血壓病損害微血管的功能，常常導致不能有效地建立側(cè)支循環(huán)，心源性或動脈源性活動性微栓子也常引起腦卒中進展或再發(fā)［11］。藥物和機械溶栓后血管再閉塞也被認為是腦卒中進展的一個主要原因。針對不同的發(fā)病機制，及早發(fā)現(xiàn)和積極治療，可有效預防病情惡化。該項研究證實了急性腦梗死的進展時間及引起進展的病因、主要發(fā)生的部位，具有較大的臨床意義，對于該類患者應(yīng)當引起足夠的重視，及時給予有效治療。

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